有氧水疗对痉挛型脑瘫患儿运动、平衡功能及肌张力的影响

赵永红，闻春波，戚亚敏，石娜娜，李恩耀

脑性瘫痪一般是由于非进行性脑损伤导致的神经功能紊乱、发育障碍和中枢性运动障碍的综合征[1]。痉挛型脑瘫是脑瘫患儿中最常见的类型，约占60%～70%，常表现为平衡能力差、运动障碍、肌张力高、关节萎缩和姿势异常等[2]，严重影响患儿生长发育，也为家庭和社会带来沉重负担。目前已有许多关于痉挛型脑瘫疗法的报道，包括作业疗法、Bobath疗法、外周磁刺激、肉毒素等[3]，但均难以取得令人满意的临床疗效。有氧水疗是指在水中进行一系列有氧运动进行神经和肌肉功能的训练，通过借助水的浮力、温度、压力等增强训练效果[4]。近年来，随着我国康复医学的发展，水疗已逐渐应用于肠道疾病、关节损伤疼痛等的治疗中[5]，并取得良好疗效。目前已经有关于水疗应用于脑瘫治疗的报道，但研究多集中于婴幼儿期脑瘫患儿，关于水中有氧训练对较大年龄(2岁以上)脑瘫患儿的疗效研究相对较少。本研究拟初步评价有氧水疗对2～6岁脑瘫患儿运动功能及平衡能力的影响，为脑瘫患儿的临床治疗与康复提供一定临床研究经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2018年12月于我院儿科康复中心就诊并进行康复训练的脑瘫患儿60例。纳入标准：(符合中华医学会儿科学分会神经学组对痉挛型小儿脑性瘫痪诊断标准[6]；2～6岁；在有/无支具辅助下可以独立行走；身体条件能够参加锻炼计划且可以听懂训练师的指令；本人以及家属知情并同意参与水中运动且能够坚持锻炼；无水中运动相关禁忌症。排除标准：近半年内接受过骨科矫正治疗和肉毒毒素治疗者；参与本研究期间又同时参与其他药物或者康复训练项目者。采用随机数字表法将患儿分为对照组和水疗组各30例。①水疗组，男20例，女10例；年龄(3.40±0.37)岁；BMI百分比(52.00±3.79)%，左侧瘫痪11例、右侧5例、双侧14例。②对照组，男17例，女13例；年龄(3.52±0.37)岁；BMI百分比(53.37±3.60)%；左侧瘫痪9例、右侧8例、双侧13例。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 对照组在我院进行常规康复训练，包括按摩、运动疗法、语言疗法、作业疗法等。水疗组在常规康复训练基础上增加水中有氧训练：在温度为30～34℃的训练水池中运动[7]，水深根据患儿身高调节，水池底部安装有跑步带，训练过程中打开水池通气开关，保持池水海浪样波动。患儿与治疗师为一对一配对训练，治疗师具备丰富的水中训练经验；训练室同时配备有安全技师及责任护士，家长可在旁陪同。训练开始时，治疗师首先进行水中安全风险及应急措施的讲解，并对患儿进行心理辅导消除其紧张焦虑情绪；随后进行水中训练，训练路径为：5min水中自由活动热身；而后进行40min的有氧训练，包括深水步行、跑步带步行练习、踩水、跳跃、俯卧、踢腿等，预期的练习强度应达到最大心率的70%～80%[8]；10min的伸展：腿部训练为站立、两侧交替、髋关节屈曲、髋关节外展、膝关节屈伸、膝关节伸直等，上肢训练为：肩胛肌与三角肌的外展与内收；5min的缓慢拉伸，使心率恢复至基线水平。训练过程中随时监测患儿的心率，密切观察活动安全性，训练完成后对患儿运动情况进行记录。训练每次进行1h，每周非连续性进行2次，共持续3个月。

1.3 评定标准 测试和检查分别在训练前(T0)、训练3个月后(T1)、训练结束1个月后(T2)进行，包括以下各项：①粗大运动功能测试量表(Gross Motor Function Measure, GMFM)评分[9]：评估量表中站立位(D)、行走与跑跳(E)两项，各项得分除以该项总分×100%为该项分数，计算D、E两项分数的平均值。②有氧耐力测试：记录患者于6分钟内的最大行走距离(6 minute walk test，6MWT)[10]；记录患儿体力耗尽时完成10米折返跑的次数，体力耗尽标准为心率≥180次/min、步伐严重不平稳、出汗、面红或主观强烈不愿继续。③功能强度：采用Brockport改良功能强度测试法进行测试，包括1min内完成的卷腹次数、等距俯卧撑、侧向登阶数。④平衡能力：采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)测试患儿平衡能力，量表得分除以量表总分×100%为最终结果[11]。⑤肌张力：采用改良Ashworth量表检测患儿下肢内收肌、腓肠肌、腘绳肌肌张力等级[12]，显效为肌张力恢复正常或降低2级以上，有效为肌张力降低1级，无效为治疗后肌张力等级无变化；记录内收肌角、腘窝角和足背屈角的变化。

2 结果

2.1 有氧水疗对脑瘫患儿粗大运动功能的影响 2组在T1和T2期时的GMFM评分均较T0期明显提高(P<0.05)，且水疗组明显高于同期对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿GMFM评分治疗前后各时间点比较 分，

2.2 有氧水疗对脑瘫患儿有氧耐力的影响 2组在T1和T2期时的6MWT和10m折返跑次数均较T0期明显提高(P<0.05)，且水疗组明显高于同期对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿6MWT和10m折返跑次数治疗前后各时间点比较

2.3 有氧水疗对脑瘫患儿功能强度的影响 2组在T1和T2期时的侧向登阶、卷腹数和俯卧撑数均较T0期明显提高(P<0.05)，且俯卧撑数水疗组明显高于同期对照组(P<0.05)，侧向登阶和卷腹数2组间各时间点比较差异无统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后Brockport功能强度比较 个，

2.4 有氧水疗对脑瘫患儿平衡能力的影响 2组在T1和T2期时的Berg评分均较T0期明显提高(P<0.05)，但2组间各时间点比较差异无统计学意义。见表4。

表4 2组患者Berg平衡能力评分治疗前后比较 分，

2.5 有氧水疗对脑瘫患儿肌张力的影响 2组在T1和T2期时的内收肌角、腘窝角均较T0期明显增大(P<0.05)，足背屈角均较T0期明显减小(P<0.05)；但各时间点2组间比较均差异无统计学意义。见表5。肌张力等级变化结果显示，水疗组T1及T2期时内收肌和腘绳肌改善总有效率明显优于对照组(P<0.05)，腓肠肌各时间点2组间比较均差异无统计学意义。见表6。

3 讨论

脑瘫患儿由于神经肌肉和骨骼肌功能障碍表现出痉挛、肌肉挛缩、协调障碍、选择性运动控制丧失和虚弱等症状。肌张力高是痉挛型脑瘫患儿主要表现之一，也是患儿出现肌肉僵硬、运动障碍、平衡困难的基本病理原因[13]。因此，降低患儿的肌张力、提高患儿的运动能力和耐力以及平衡能力是临床康复的主要目标。有氧水疗法主要是指在水中进行的各种类型的有氧运动耐力、强度、协调性或步态训练等运动[14]。现有研究表明，水中有氧运动可以增强训练者有氧能力、肌肉力量和耐力，增加关节活动范围以及心肺功能[15]。与陆地训练相比，水中产生的浮力、阻力及压力可以降低肌肉紧张、缓解肌肉疲劳和关节疼痛，十分有利于神经、肌肉、骨与关节等疾病的康复。此外，与陆地运动相比，水中运动降低了摔倒风险，在缓解患者心理负担的同时提高了运动环境的安全性。基于此优势，水疗已成功应用于多种疾病的康复治疗中，如关节置换术后肌肉力量的恢复[16]，帕金森患者的平衡和功能灵活性改善等[17]。近年来，水疗也开始应用于脑瘫患儿的康复治疗中，熊友红等[18]研究显示，运动训练结合水疗可以显著改善痉挛型脑瘫患儿的肌张力，提高其下肢运动功能和步行能力；温元强等[19]研究显示，在综合功能训练的基础上进行中药水疗，可以有效改善痉挛型脑瘫患儿的痉挛程度和肌张力，改善其运动功能障碍。国外一项Meta分析研究结果也表明，水疗可以改善脑瘫患儿的GMFCS水平，且该疗法副作用较小因而可行，但由于相关研究较少仍需要在不同年龄及类型患儿中深入研究[20]。目前的相关研究多集中于2岁以内的婴幼患儿，且干预措施多以水浴和被动式的运动为主，对于2岁以上较大患儿的报道较少且无明确疗效结论。本研究将有氧水疗法应用2～6岁轻中度痉挛型脑瘫患儿的治疗上，结果发现，训练后患儿的GMFM粗大运动评分、有氧耐力、运动功能强度和平衡能力均得到明显改善，并且在一个月后其效果仍能很好保持；与常规康复患儿相比，水疗组患儿在粗大运动及有氧耐力方面的疗效更好，与现有其他疾病的研究结论基本一致。

表5 2组患儿下肢肌张力治疗前后比较

表6 2组患儿治疗后肌张力改善效果比较 例

肌张力高是痉挛性脑瘫患儿的主要表现和运动功能障碍的基础病因之一。脑瘫患儿由于脑部神经功能的损伤引起肌肉神经反馈和传递障碍，因此表现为肌肉持续痉挛、难以收缩自如，并严重影响运动功能及协调能力。已有研究显示，水疗对脑瘫患儿的肌张力有一定改善作用[21]。对于脑瘫患儿而言，水中运动较常规康复有两方面的优势，其一，水的浮力可以减轻患儿的运动阻力和难度，减轻其心理压力并增强训练兴趣，在改善心肺功能、增强运动耐力方面增加积极作用[20]；其二，水的温度及波动性对患儿的肌肉和皮肤有按摩作用，可以促使感官刺激和神经传递，一定程度上利于患儿损伤神经末梢的修复和重建，在促使肌肉放松的同时降低肌张力[22]。由于目前尚无水疗康复训练相关的标准，不同研究者对水疗法的实施方案也不完全相同，如刘洪霞[23]采用气泡涡流浴水疗并联合电刺激治疗尖足痉挛型脑瘫患儿，证实该疗法可以有效缓解患儿跟腱高肌张力并改善足部运动功能。罗文文[24]采用功能性水疗治疗幼龄痉挛型脑瘫患儿，显示患儿的肌张力和运动功能均得到改善。本研究主要进行的是水中有氧训练疗法，以2～6岁患儿的运动功能训练为主，运动强度适当高于幼龄患儿，结果显示，训练3个月后患儿肌张力等级、内收肌角、腘窝角及足背屈角等均得到显著提高；与对照组相比，腘绳肌和腓肠肌的改善效果更明显。因此推测，有氧水疗可能是通过改善患儿肌张力提高患儿的肌肉神经控制功能，从而提高了其整体运动协调性、运动强度和耐力。值得注意的是，在平衡能力的改善上水疗组与对照组无显著差异，这可能是因为水中环境的特殊性不利于对患儿重力平衡的训练，因此在该方面并未额外获益。

综上所述，本研究结果显示，在常规康复训练基础上增加有氧水疗训练可以有效改善GMFCSⅠ～Ⅲ级痉挛型脑瘫患儿的粗大运动功能、有氧耐力以及肌张力，值得临床推广。需要提出的是，本研究存在样本量较小、观察周期短等局限性，如关于患儿平衡能力改善和长期疗效的保持，仍旧需要更深一步的研究以获取更为可靠的结论。