基于跨理论模型的康复方案在老年髋关节置换患者术后康复中的应用

王宝英,何小俊,李薇薇, 马思亮

人工髋关节置换术作为一种重建性外科手术，已成为治疗退行性和创伤性髋关节损伤的主要选择方案之一。其中老年人工髋关节置换术患者约占75%[1]。对于老年患者而言，术后康复过程是一个较长期的过程[2]，一般为6个月[3]。研究表明认知与接受能力较低、康复信心不足、医患信息不对称等因素常常导致老年患者的康复依从性降低，无法主动进行规律的康复锻炼，康复效果不尽如人意[4-5]。因此，探索与老年患者康复阶段、意愿和需求相适应的康复方案，提高老年髋关节置换术后患者康复依从性十分重要。

跨理论模型(transtheoreticalmodel，TTM)主张个体的行为改变(如从畏惧活动到主动活动)是一个复杂的过程，而非一个独立的事件，其核心在于依据患者所处的特定行为阶段，进行个性化干预，它在帮助个体摆脱不良习惯并建立健康的行为模式方面发挥着积极作用[6-7]。国内已有学者研究证实该模式在改善慢性阻塞性肺疾病及慢性心力衰竭患者的康复训练依从性方面均有较好效果[6-7]。故本研究以跨理论模型为框架制定康复方案，应用于接受人工髋关节置换术的老年患者，观察患者在康复训练依从性以及髋关节功能方面的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取武汉市某三甲医院2019年4月～2020年6月期间符合纳入标准的老年人工髋关节置换患者74例，纳入标准：年龄≥65岁；行单侧人工髋关节置换术，对侧肢体无活动障碍；小学及初中以上文化程度，能理解并且配合康复训练教育；患者病情稳定可参与本研究；患者本人或其直系亲属知情且同意。排除标准：有严重的心肺肾等器质性疾病；本身患有精神疾病或术后发生意识障碍导致不能有效沟通者；因伴有其他运动系统疾病(如严重痛风、膝关节活动障碍等)影响正常活动者。74例采用随机数字表法将其随机分为2组，随访期间因其他疾病死亡或其他原因退出本研究者5例，最终获取69例患者的完整资料，其中对照组35例，观察组34例。2组患者一般资料无统计学差异。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组患者给予髋关节置换术后常规治疗与护理，住院期间发放训练计划大纲(基于专家共识[8]、出版图书等确定[9])及动作指导视频，出院后随访每周一次，了解训练进展，解答患者问题，随访至术后6个月。观察组在对照组基础上增加基于跨理论模型的术后康复方案，方案在骨科医生、康复医生、治疗师及专业护士指导下制定，包括划分康复阶段、分阶段干预、动态评估与干预调整3个流程，循环进行。干预于患者手术后3d开始，院内干预每天1次，每次约20min，院外干预主要通过电话、微信等远程方式进行，每周1次，每次约20min，持续至术后3个月。具体实施如下：①一对一访谈，了解患者康复意愿，评估患者所处的康复阶段。②分阶段干预，a.前意向阶段：康复宣讲, 指导患者通过各途径获取康复训练的相关知识；心理疏导，帮患者摆脱负面情绪。b.意向阶段：深入沟通，引导患者评价自身康复认知与行为；鼓励社会支持参与，让患者意识到康复训练对其自身和家庭的潜在影响。c.准备阶段：借助成功案例, 坚定患者康复决心，鼓励其做出积极康复训练的承诺；患者、医生、治疗师与护士共同参与，依计划大纲选择合适的康复计划。d.行动阶段：院内治疗师、研究人员实施运动带教，教其正确的训练方法，每周5天。院外提供训练指导视频，避免因疼痛或手法不当导致脱位等使其不愿配合后期康复。每周末评估进展并商定是否进行更高强度的训练。③及时了解患者的康复意愿与行为变化，随阶段转变实施相应干预。④随访：随访持续至术后6个月，记录患者训练进展，解答康复相关问题。评估并记录2组患者1及3个月时的康复锻炼依从性；3及6个月时髋关节功能和生活质量。

1.3 评定标准 ①运动改变阶段评估：采用Marcus等[10]改编的运动改变阶段问卷。问卷共包含5个条目，分为前意向(未考虑康复锻炼)、意向(开始考虑康复锻炼)、准备(准备锻炼或已开始锻炼但不规律)、行动(开始规律锻炼的时间<6个月)、维持(坚持康复锻炼>6个月)五阶段。②依从性评估：采用谭妃英等[11]编制的《老年人工髋关节置换病人康复功能锻炼依从性量表》，包括10个条目，使用Link4级评分法，从根本做不到至完全做得到赋值1～4分。条目得分之和越高，表明评估对象的康复功能锻炼依从性越好。③髋关节功能评估[12]：采用Harris评分表(Harris Hip Score,HHS)，该表由10个问题项组成，包括医师身体检查部分2个问题项(关节活动度和是否畸形)，患者报告的结局部分8个问题项(包括疼痛、步态、行走距离等)。各问题项得分之和越高，表明评估对象的关节功能越好。④生活质量评估：因本研究主要针对65岁以上老年人，考虑到他们的听读写以及理解能力，采用条目少、耗时短的生活质量评估—简版健康调查量表第2版(SF-12v2)。SF-12v2是评估个体健康相关生活质量的常用工具之一[13]，包括躯体健康得分(physical component summary，PCS)和心理健康得分(mental component summary，MCS)两部分，共8个维度，两个部分均为得分越高，表明生活质量状况越好。

2 结果

2.1 阶段分布比较 干预前2组各阶段人数构成差异比较无统计学意义，干预1及3个月后，2组间各阶段人数构成差异较干预前比较有统计学意义(P<0.05)，且干预1及3个月各时间点观察组行动阶段人数分布明显多于对照组(P<0.05)。见表2。

2.2 阶段跨度比较 干预结束时，2组患者康复行为阶段跨度比较，向前跨3个阶段的患者：观察组有4例(11.8%)，对照组无；保持本阶段的患者：观察组有6例(17.6%)，对照组为12例(34.3%)。观察组康复行为阶段的改善优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组干预前后康复运动行为变化阶段比较 例(%)

表3 2组康复锻炼行为阶段改变跨度比较 例(%)

2.3 康复训练依从性 干预前，2组患者的依从性得分比较差异无统计学意义；干预1及3个月后，2组依从性得分均较干预前明显提高(均P<0.01)，且观察组的依从性评分各时间点均高于对照组(均P<0.01)。见表4。

表4 2组依从性得分干预前后各时间点比较 分，

2.4 Harris髋关节功能评分 干预前，2组Harris得分比较差异无统计学意义；干预3个月时及随访至术后6个月时，2组Harris得分均较干预前明显提高(均P<0.01)，且观察组各时间点均高于对照组(均P<0.01)。见表5。

表5 2组Harris评分干预前后各时间点比较 分，

2.5 生活质量评分 干预前，2组的PCS及MCS评分比较差异均无统计学意义；干预3个月及随访至术后6个月后，2组患者的PCS评分均较干预前明显升高(均P<0.01)。且观察组各时间点的两项评分均高于同期对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组生活质量评分干预前后各时间点比较 分，

3 讨论

本研究将TTM康复方案应用于人工髋关节置换的老年患者，结果显示干预后观察组康复意愿和行为向行动阶段前移趋势明显，2组患者的依从性、髋关节功能和生活质量得分均较干预前有所改善，且观察组改善效果明显优于对照组。

本研究从患者意愿与需求出发，制定并实施的TTM方案使观察组中大部分患者的康复阶段在研究结束时出现了不同程度的前移，较多患者已可主动进行规律锻炼，功能改善情况优于对照组，这与以往的研究结果一致，Han等[14]曾指出与非阶段匹配干预相比，使用TTM进行的干预研究显示，阶段匹配干预在改变行为方面具有更大的有效性。这可能是由于以TTM为理论框架制定的康复方案，指明了各阶段康复干预的侧重点，制定与之相匹配的干预策略，不断推进康复阶段前移，使术后的康复干预更具实践意义。

依从性评分是患者康复过程中遵医行为的重要体现。本文发现2组患者1及3个月时的依从性评分均较干预前有所提高，但3个月较1个月时有所下降，这与李信欣等[15]的研究结果一致，可能是因为早期患者在掌握一定的知识后，对于患肢运动的恐惧减弱，出于自身的需求尝试进行部分锻炼，故依从性相对提高，后期患者肢体恢复又导致其对训练的重视程度下降或者训练难度加大，使依从性又相对降低。组间比较显示干预后观察组患者的依从性得分明显高于对照组，这是因为相较传统方式，TTM方案的实施更关注不同患者的心理特征，充分发掘患者康复运动认知与行为改变的内在动力，增强患者的康复信念，同时集合各种社会支持，给与充分的符合个体需求的康复指导，患者更易接受，主动训练意识提高，依从性增强。

在患者的髋关节功能评价方面，本研究采用了Harris评分，其是评价患者术后康复效果的重要指标。研究结果显示, 观察组患者 1及3个月Harris评分均高于对照组, 表明TTM方案的应用能够提高患者术后的髋关节功能，改善康复效果。这与本研究的内部要素有关，一方面，TTM康复方案极大提高了患者主动康复的意识，增强了主动康复运动行为，促进了关节功能的恢复；另一方面，本研究制定的康复训练计划使康复训练更有章可循，康复带教与锻炼视频使康复训练更加直观，定期反馈既解答了疑难又起到一定的监督作用，这都给与患者极大的康复支持，有利于患者科学锻炼，恢复髋关节功能。功能评分的改善对于老年手术患者意义重大，尤其在高龄老年人群中，功能的显著改善通常意味着日常生活中的功能性活动(例如爬楼梯或散步)的自由，而这些活动与维持老年个体的独立性和与健康相关的生活质量是紧密相关的[16-17]，本研究结果也证实了这一点。同时研究干预结束继续随访时发现，观察组患者术后6个月随访的生活质量评分高于手术前，PCS及MCS评分均高于对照组，可见TTM干预方案对于改善患者的生理和心理健康都是有益处的，且这种潜在效应即使在干预结束后也会持续存在。

综上所述，基于TTM制定康复方案对于提高患者术后康复训练的依从性，改善髋关节功能和患者生活质量有较好效果。但本研究也存在一定局限性，进一步的研究可延长随访时间、纳入更多患者，探讨以TTM为理论框架的康复方案对于人工髋关节置换的老年患者康复的长期影响。