个体化前庭康复训练应用于慢性周围性前庭功能障碍的疗效评估

王媛，曹春婷，张晨，李冬，刘媛媛，任益民，于佳溢

前庭康复训练(Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT)是对平衡功能障碍患者所进行的一种物理治疗，通过一系列反复进行的头、眼、躯体的运动模式，加快前庭代偿的产生，重新建立新的、良好的平衡状态[1]。慢性周围性前庭功能障碍是指患者平衡障碍症状持续时间大于3个月[2]，病变部位位于前庭外周器官，该类患者需要通过前庭康复的方式逐渐建立新的平衡。本文通过对照研究来评价通过头-眼运动训练视频进行个体化前庭康复训练与患者使用Cawthorne-Cooksey训练法手册进行传统前庭康复训练在慢性周围性前庭功能障碍患者中的疗效差异[3-4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2019年7月在我院门诊就诊的慢性周围性前庭功能障碍的患者60例，经神经系统查体及颅脑MRI排除颅内病变，患者机体条件允许并有意愿行前庭康复训练，随机纳入观察组和对照组，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 观察组利用头-眼运动训练视频软件进行个体化前庭康复训练；对照组用Cawthorne-Cooksey训练法手册进行传统前庭康复训练；疗程均为12周。对观察组患者进行个体化前庭康复训练：首先行前庭功能评估，根据评估情况选择康复方法，在康复师及医师监督、指导下通过头-眼运动训练视频软件进行头动训练和头-眼运动协调性训练：头-眼运动训练视频软件为我团队自行研发(专利证书号：软著登字第2404300号)，其内容包括①头动训练：屏幕上有左、中、右3个视靶，患者依次水平转头注视视靶往返10次，然后垂直向、斜向各10次；②扫视训练：患者身体及头部不动，快速转动眼睛短暂注视视靶，左右往返、垂直及斜向各10次；③视靶训练：视靶移动，患者眼随头动，盯住视靶左右往返、垂直、斜向各10次；④跟踪训练：视靶移动，患者头不动，眼随视靶移动，左右往返、垂直、斜向各10次；⑤反向转头跟踪训练：头转向视靶移动相反方向，眼睛盯住视靶，左右往返、垂直向各10次；训练时，患者坐位，根据患者情况选择视野范围和视靶速度，并嘱患者努力看清视靶图案。另外根据患者症状有选择地行身体摆动练习、转球练习、行走练习和起坐练习等静态和动态平衡功能练习。每日1次，每次30～45min，根据患者的完成情况由康复师或医师调整训练内容，项目选择以引出轻-中度症状为宜，已能完全完成的项目选择性跳过。对照组：向患者发放Cawthorne-Cooksey训练法手册进行传统前庭康复训练[4]：①卧位：a.眼部运动：眼球上下、左右移动各20次，注视手指于一臂的距离，移动手指到35cm处，再回到一臂远，20次；b.头部运动: 头部前屈和后仰、左右转动、逆时针、顺时针转头各20次。②坐位：a.重复卧位动作；b.耸肩及转肩各20次；c.向前屈，从地上捡东西再坐好，20次。③立位：a.重复卧位动作；b.耸肩及转肩各20次；c.分别在睁眼和闭眼的状态下从坐位到站位各20次；d.分别在高于眼平面和双膝平面以下双手互掷小球各20次；e.由坐位转身站起20次。④移动：a.从屋子的一头走向另一头，先睁眼后闭眼，各20次；b.上坡和下坡，先睁眼后闭眼，各10次。患者与家属共同阅读学习并在家属陪同下练习，每次完成全部动作，各节体操开始可缓慢，后逐渐加快。以患者能够耐受并连续完成动作为准则，每天2次，每次15～30min。每周电话随访3次，监督、了解练习情况，并于训练开始后2周、4周、12周回医院复诊评估时医师进一步检查其练习情况，指导患者及家属练习方法。

1.3 评定标准 分别于训练开始前、开始后2周、4周、12周对2组患者进行评估。

1.3.1 主观评估 ①头晕残障量表(Dizziness Handicap Inventory，DHI)[5]：分为3个子项目，其中DHI-P(躯体，28分)、DHI-E(情绪，32分)、DHI-F(功能，36分)，分值越高表示眩晕或平衡障碍的严重程度越高。②特异性活动平衡自信量表(Activity-specific Balance Confidence，ABC)[6]：包括16个项目，得分范围为0～100%，评分低于80%为异常。

1.3.2 客观评估 ①闭目直立试验[4](Romberg test)：被检者直立，双脚并拢，两手手指互握于胸前，并向两侧轻拉，闭眼时如出现向某一方向大幅摆动或偏倒者，为阳性。②Fukuda踏步试验[4]：在半径1米的圆内，被检者正立圆心，双足并拢、两臂向前平举、闭目、两腿抬高，大腿与地面平行，做原地踏步，速度为60～100步/min，50次后停，测量停止位置沿垂直轴偏转角度以及从圆心偏离的方向和距离，偏转角度在30°以内、向前方移行距离在50cm以内为正常，超出以上标准、或者有明显摇摆、不稳或跌倒者为阳性。③前庭双温试验[7]：通过向外耳道灌注冷、热气，分别刺激双侧外半规管诱发兴奋性或抑制性的前庭反应，分析在各种刺激条件下双侧眼震参数，来评估左、右侧外半规管的功能，椎管轻瘫(canal paresis，CP)>25%和/或DP(directional perponderance)>30%和/或最大慢相速度<7°/s视为前庭功能减弱。

2 结果

2.1 2组患者DHI及ABC评分比较 观察组DHI-P评分训练2周后较训练前降低(P<0.05)，训练4周、12周后，DHI各项评分均较训练前明显降低(均P<0.01)，ABC评分较训练前均明显提高(均P<0.01)。对照组DHI-P、DHI-E、DHI-T评分训练4周与训练前比较均明显降低(均P<0.05)，训练12周DHI各项评分均较训练前明显降低(均P<0.01)，ABC评分较训练前明显提高(P<0.01)。2组组间同期比较，训练4周后，观察组DHI各项评分较对照组均明显降低(P<0.05，0.01)，ABC评分明显提高(P<0.05)，其余各阶段比较差异无统计学意义。

表2 2组患者训练前后DHI及ABC评分比较 分,

2.2 2组患者闭目直立试验比较 2组训练12周后与同组组内训练前比较阳性率均明显降低(均P<0.05)，其余各阶段比较差异无统计学意义。见表3。

2.3 2组患者踏步试验结果比较 训练前,观察组患者踏步试验阳性30例，阳性率100%；对照组患者踏步试验阳性30例，阳性率100%；分别于训练开始后2周、4周、12周复查踏步试验，均为阳性，阳性率100%，无变化。

2.4 2组患者前庭双温试验结果比较 观察组患者训练开始前前庭双温试验阳性30例，阳性率100%；对照组患者前庭双温试验阳性30例，阳性率100%；分别于训练开始后2周、4周、12周复查前庭双温试验，均为阳性，阳性率100%，无变化。

表3 2组患者闭目直立试验结果比较 %(例)

3 讨论

头晕或眩晕是临床常见主诉，流行病学研究显示，在美国一般人群中，其年患病率达14.8%[8]，约2/3的头晕或眩晕系由外周前庭疾病所致[9-10]，严重影响着人们的身心健康和正常生活，加大了其跌倒的风险，也增加了患者及其家庭和社会的负担。

VRT是一种以运动锻炼为基础的治疗方法[2]，通过凝视稳定性训练、习服性训练、平衡与步态训练、行走训练来促进前庭代偿的产生,在缓解眩晕症状的同时帮助大脑重新建立良好的平衡状态，从而缓解患者的症状并提高其对眩晕的耐受能力,其有效性和可靠性正在被越来越多的临床研究证实[11-18]。本研究中观察组与对照组患者训练开始前与训练开始后12周的DHI评分、ABC评分及闭目直立试验阳性率均有明显改善，可证实无论是通过头-眼运动视频进行的个体化前庭康复训练还是传统的Cawthorne-Cooksey训练法对于慢性周围性前庭功能障碍患者均可获得满意疗效。个体化前庭康复训练组DHI-P评分于训练开始后2周就有统计学差异，训练开始后4周各项DHI及ABC评分均有统计学差异，而传统的Cawthorne-Cooksey训练法，训练开始后4周后DHI-P、DHI-E、DHI-T才开始有统计学差异；2组间比较，训练开始4周后DHI、ABC评分有统计学差异，说明个体化训练组患者能更快地感受到一定的康复效果，康复效果更好。

前庭系统的代偿能力是VRT的主要理论依据[1-2]，VRT是通过一系列反复的可诱发眩晕的动作作为刺激信号，促进中枢及对侧的前庭代偿和前庭习服的产生。本研究显示，两组患者经前庭康复训练后主观评估指标DHI评分及ABC评分均有明显变化，而客观评估指标踏步试验及前庭双温试验均仍为阳性，无明显变化，进一步印证前庭康复训练是通过前庭功能代偿使患者症状缓解，而不是前庭功能指标的真正恢复。亦印证前庭双温试验是确定前庭功能低下的最佳方法,但不能用于评价前庭代偿的状态[21]。本研究观察期为12周，12周后停止VRT，患者是否会再次出现平衡障碍，是否需要持续进行VRT，还需进一步观察研究。

20世纪40年代Cawthorne-Cooksey训练法被提出，并用于前庭疾病的标准化治疗，在眩晕和平衡障碍性疾病治疗中取得了一定疗效。目前在美国等发达国家相关的基础和临床研究已经广泛开展，通过计算机辅助进行的VRT或以宣传手册为基础的VRT，被广泛应用于这类疾病的临床治疗中[20-21]，并且已经推广至社区和养老机构[2]，我国的VRT目前处于起步阶段，正在逐步开展[3,11-16,22]。本研究中所应用的头-眼运动视频软件亦是以Cawthorne-Cooksey训练法为基础，通过计算机辅助进行，在康复师及医师指导下患者可通过视频软件进行头动训练和头-眼运动协调性训练，另外根据患者症状有选择的行静态和动态平衡功能练习。通过头-眼运动训练视频进行个体化前庭康复训练其优势在于：①内容具体、形象化，患者更易学习、理解、接受；②患者已能完全完成的项目会选择性跳过，每次康复训练的时间逐渐缩短，患者不易产生厌倦感；③有医师、康复师督导，可根据患者情况及时调整康复训练方案，更具有针对性；④患者能更快地感受到一定的康复效果，增强信心，依从性好。美国外周前庭功能低下前庭康复训练临床指南中指出督导式前庭康复训练方式可使患者更好地坚持完成康复计划，提高康复训练的效果[2]。个体化前庭康复训练与向患者发放Cawthorne- Cooksey训练法手册相比其劣势在于：需要硬件设备：计算机、视频光盘等；需要医师或康复师的督导，人员成本相对更高。

综上所述，对于慢性周围性前庭功能障碍的患者前庭康复训练能够获得满意的疗效，通过头-眼运动训练视频进行个体化前庭康复训练较传统的Cawthorne-Cooksey训练法起效更快，值得临床推广。