消痈乳康汤联合中医外治法治疗浆细胞性乳腺炎疗效及对外周血PRL、IgG及IgA水平的影响

唐 众，凌 洁，黄维芳

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410008)

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis,PCM)好发于非哺乳期，病理上以导管扩张及浆细胞浸润为主[1]。本病病程长且易反复发作，发病率虽然占乳腺良性疾病的4%～5%，但临床误诊率却高达40%[2]。PCM患者多突然起病，快速进展，多伴有乳头外形改变或乳头溢液，出现的乳房包块多位于乳晕周围，在包块成脓后挤压可见粉刺样杂质，且本病容易复发，易在乳房表面生成瘘管，较难治愈，现阶段对PCM尚无公认有效的治疗手段[3-4]。据最新研究表明，泌乳素(PRL)分泌增加及炎症免疫反应增强均可增加PCM发病或复发的概率[5]。现阶段西医治疗本病多采取手术结合激素、抗感染等治疗方式，虽然一定程度上能够改善临床症状，但长期来看，其疾病复发率仍处于较高水平，同时激素、抗生素等产生的不良反应严重降低了患者生活质量及治疗依从性，而采取中西医结合治疗本病具有显著优势[6]。我院乳腺科是国家重点乳腺专科，在常规治疗基础上加服消痈乳康汤及中医外治法治疗PCM取得了显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 诊断标准参照《乳腺病学》[7]及《中医外科学》[8]中PCM部分，具体为：乳房单发或多发包块，单侧或双侧发病，包块多位于乳晕周围，伴或不伴有乳头畸形内陷及乳头溢液；乳房包块周边或乳晕旁触痛，可见皮肤皱缩或发红，包块溃破后或存在发热现象；初起或复发后多有窦道产生，分泌物多为粉刺样脂性油状液体；彩色超声或磁共振下可见乳腺导管扩张，病理确诊为诊断“金标准”。

1.2纳入标准 符合PCM诊断标准；影像学诊断为乳腺炎症，且穿刺病理明确为PCM；未在外院进行治疗；3个月内未使用激素类药物或外用制剂；具有较好的依从性，自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 不符合诊断标准；认知行为异常、酗酒或近期使用过激素类药物；并发其他重要器官严重疾病；严重精神疾病或情绪障碍；重度糖尿病或内分泌疾病；依从性不佳。

1.4一般资料 选取2017年6月—2019年2月在湖南中医药大学第一附属医院乳腺科治疗的101例女性PCM患者，均为单侧乳房发病。按照完全随机原则分为实验组50例及对照组51例，2组患者年龄、病程、婚育等一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审查通过(HN-LL-SWST-2020-08)。

1.5治疗方法 2组患者均实施乳腺导管切除术，对照组患者术后予西医常规治疗，具体方案：利福平胶囊(康青制药，国药准字H21021905)0.3 g/(次·d)，盐酸乙胺丁醇片(民生制药，国药准字H33021602)0.25 g/(次·d)，异烟肼片(民生制药，国药准字H33021636)0.3 g/(次·d)，使用方法均为口服。实验组患者在对照组基础上加服消痈乳康汤及中医外治法治疗。消痈乳康汤组成：柴胡15 g，黄芪15 g，丹参10 g，连翘15 g，醋香附10 g，没药10 g，猫抓草10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，土茯苓12 g，焦栀子10 g，山慈菇15 g，蒲公英30 g，金银花10 g，瓜蒌15 g，甘草10 g。以上中药均由湖南中医药大学第一附属医院药房提供，水煎，每日2次，餐后半小时口服，连续服用4周。中医外治法采用我院院内制剂金黄膏(主要成分为天花粉、姜黄、白芷、苍术、大黄、黄柏、小磨麻油、黄丹等)外敷。消毒后将金黄膏均匀涂抹在无菌辅料上，控制药物厚度2～3 mm，敷贴于皮肤红肿处1次，每2 d换药1次，连续外敷4周。

表1 2组浆细胞性乳腺炎患者一般情况比较

1.6观察指标 治疗前后通过测量乳房包块最大直径及乳房皮肤评分评估病情变化，通过疼痛视觉模拟评分(VAS)评估患者乳房疼痛情况，通过生活质量QLQ-C30量表中自我感觉、情感、社交领域评分对生活质量进行评价；检测2组患者治疗前后外周血PRL、IgG及IgA水平；记录2组患者的不良反应(消化道反应、头痛、眩晕等)情况；2组患者治疗4周后评价临床疗效；2组患者均在治疗出院后随访1年，每半年1次。如原病灶处再次发生PCM，视为复发并统计复发率。

1.7临床疗效判定标准 参考《中医病证诊断疗效标准》[9]制定。痊愈：临床症状或体征基本消失，乳房无新生脓液，皮肤红肿消失，表皮瘘管愈合；显效：临床症状或体征显著改善，乳房包块体积减少>50%，乳房仍见少量脓液生成；有效：临床症状或体征一定程度缓解，乳房包块体积减少26%～50%，乳房脓液生成较治疗前明显减少；无效：临床症状或体征无缓解或缓解不明显，乳房包块体积减少<26%，或疾病进展。

2 结 果

2.12组患者治疗前后病情及VAS评分比较 2组患者治疗后乳房包块直径、乳房皮肤评分、疼痛评分均明显低于治疗前(P均<0.05)；且实验组患者以上指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组浆细胞性乳腺炎患者治疗前后病情及VAS评分比较

2.22组患者治疗前后QLQ-C30各领域评分比较 2组患者治疗后QLQ-C30各领域评分均高于治疗前(P均<0.05)；实验组患者治疗后各领域评分明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组浆细胞性乳腺炎患者治疗前后QLQ-C30各领域评分比较分)

2.32组患者治疗前后外周血PRL、IgG及IgA水平比较 2组患者治疗后外周血PRL、IgG及IgA水平均低于治疗前(P均<0.05)；实验组治疗后以上指标均低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组浆细胞性乳腺炎患者治疗前后外周血PRL、IgG及IgA水平比较

2.42组患者临床疗效比较 治疗4周后，实验组患者的治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组浆细胞性乳腺炎患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组患者治疗安全性比较 在治疗期间，实验组患者出现消化道反应1例，眩晕1例；对照组患者出现消化道反应3例，头痛2例，眩晕2例。实验组的治疗安全性优于对照组(2=1.473，P<0.05)。

2.62组患者随访复发率比较 经过为期1年的随访，实验组患者的随访复发率明显低于对照组患者(P<0.05)。见表6。

表6 2组浆细胞性乳腺炎患者随访复发率比较 例(%)

3 讨 论

现阶段PCM的发病机制仍未明确，多数学者认为本病发病可能与女性乳头凹陷、乳腺导管阻塞或扩张、PRL过量分泌、自身免疫因素、内分泌紊乱、生活或环境等因素相关[10]。乳腺导管扩张是PCM的病理学基础，本病的主要病理过程是各种因素造成的乳腺导管上皮细胞脱落、各类分泌物阻塞乳腺导管导致其扩张，加之各类因素刺激乳腺导管壁与周围组织，导致乳腺导管的无菌性炎症反应及脂肪坏死[11]。Kriegsmann等[12]研究表明，PRL的过量分泌可加速乳腺导管内脂质异常堆积，堵塞导管，出现无菌性炎症终致PCM发生。目前实验研究阐明PCM与免疫球蛋白IgG、IgA等水平直接相关，乳房局部炎性病灶能够导致IgG、IgA等免疫球蛋白水平上升，使乳腺处于持续的免疫损伤状态中，并造成剧烈的免疫应答反应，进而损伤乳腺，严重者甚至诱发机体抗体产生细胞毒性作用[11，13]。

目前治疗PCM往往通过手术，常采取的术式有乳房区段切除术、乳腺导管切除术等，但因PCM包块边界模糊，难以准确把握手术切除范围，常因切除过多或过少而造成疾病复发或乳房缺损甚至全乳切除的不良后果。目前利福平胶囊、盐酸乙胺丁醇片、异烟肼片等抗结核药物已被纳入PCM的常规治疗方案，虽然能够明显改善PCM炎性反应及过度免疫应答对乳腺造成的损害，但长时间使用其整体治疗效果存在较大的个体差异，同时极易发生诸如消化道反应、头痛、眩晕等不良反应[14]。

PCM在中医学古籍中并无确切的论述，近代著名中医学家顾伯华先生结合PCM的临床特点将其命名为“粉刺性乳痈”，认为本病发生于乳房，与肝、肾、脾等脏相关，其发病是在先天乳头凹陷的基础上，或因情志不遂，或因思虑过度，造成肝失疏泄，气机不行，气滞血瘀或肝脾不和，痰气凝结，营血不从，经络阻滞，聚结成块而发生。同时将本病的疾病演变过程进行描述：PCM由乳腺导管扩张初期(溢液期)，沿着乳腺导管蔓延至乳房大部，发为坚硬之乳房包块(肿块期)，后热盛肉腐化脓(脓肿期)，甚至在脓肿破溃后在乳房表面形成瘘管(瘘管期)，经常反复发作，使患者苦不堪言。在治疗上，《黄帝内经》中痈疽篇记载：“寒邪客于血脉脉络中化为血泣，不通则卫气难反而发为痈肿。”提示寒邪侵袭，肝失疏泄，气机不行，郁而化热；加之饮食、起居等因素导致胃中湿热，日久热盛肉腐而发病。因此治疗PCM时应当运用“通”法消其标，热毒宜清，痰瘀宜化，寒凝宜散，畅达气机，疏通乳络，同时注意补益正气。治则上应以疏肝泻热、清热解毒、扶正祛邪为主。本研究中所使用的消痈乳康汤是我院治疗PCM的经验用方，在治疗PCM上获得了较显著的临床疗效，其君药为柴胡、黄芪。钱梦[15]研究结果显示，柴胡疏肝散可降低肝郁证模型雌性大鼠血清PRL水平，对PRL相关信号通路具有调节作用。王凤鸽[16]研究表明，黄芪中有效成分黄芪甲苷对氨诱导的奶牛乳腺上皮细胞的氧化应激和细胞凋亡损伤具有保护作用。周玲竹[17]研究表明，金黄散能够促进乳房炎症快速吸收，改善乳腺微环境，减少窦道形成，避免疾病进一步发展。

本研究结果表明，实验组治疗后乳房包块直径、乳房皮肤评分、疼痛评分及外周血PRL、IgG、IgA水平均明显低于治疗前与对照组治疗后；生活质量QLQ-C30各领域评分均明显高于治疗前与对照组治疗后；2组患者的不良反应比较无显著差异；实验组治疗总有效率明显高于对照组，随访复发率明显低于对照组。提示消痈乳康汤联合中医外治法治疗PCM安全有效，能够明显缓解临床症状，加速疾病康复，改善患者生活质量，抑制PRL分泌，提升免疫力，同时降低疾病复发风险。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。