PC-QoL问卷评价中药联合耳穴治疗对1～6岁慢性咳嗽患儿生活质量的影响

姜永红，姜之炎，肖 臻，李俊霞，顾静雯，毛黎明，杨周剑，张成旭，陈一柳，汪淑琴，李 文，叶 飞

(1. 上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032;2. 上海市奉贤区中医医院，上海 201499;3. 上海市第七人民医院，上海 200137；4. 上海市嘉定区中医医院，上海 201800；5. 上海市浦东新区中医医院，上海 201299)

咳嗽是儿科临床最常出现的症状，近年来儿童慢性咳嗽的发病率不断升高。儿童慢性咳嗽是指咳嗽时间超过4周，咳嗽为主要或唯一的临床表现，胸片显示未见明显异常者[1]。慢性咳嗽会导致患儿的生活质量下降，还会导致家庭成员在社交、工作、学习与情绪方面出现问题。目前，国内对于年长儿童慢性咳嗽的评估常常借鉴成人的评估工具，而对于婴幼儿和学龄前儿童尚无合适的评估工具。因为婴幼儿及学龄前儿童与学龄儿童比较，其不论是在大脑功能与结构，还是在自主神经与情绪方面的控制能力都是不成熟的，同时儿童会因为所处年龄的不同在生理、心理方面出现不一样的特征[2]。国外研究显示，父母代理咳嗽特异性生活质量问卷(Parent-Proxy cough-specific quality of life,PC-QoL)适合应用于儿科，但是目前国内尚未将该问卷用于儿童的研究[3-4]。本研究根据中国的国情将该问卷进行汉化后，将其用于评价中药内服联合耳穴贴压的综合治疗方案对1～6岁慢性咳嗽患儿生活质量的改善作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1慢性咳嗽西医诊断标准 参照2014年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[1]：①持续或反复咳嗽超过4周；②咳嗽为唯一或主要症状；③无明显肺部疾病证据；④既往无引起咳嗽的慢性呼吸系统疾病史。

1.1.2中医证候诊断标准 参照国家中医药管理局中医儿科专病路径及释义“小儿慢性咳嗽中医临床路径及优化诊疗方案”[5]。①痰湿恋肺证(湿咳)：咳嗽重浊，痰多色白，喉间痰声辘辘，胸闷，神乏困倦，纳呆，舌淡红，苔白腻，脉滑。②风邪伤肺证(干咳)：咽痒，痒即咳嗽，干咳无痰，或少痰难咳，遇外界寒热气候变化、异味等因素突发或加重，清嗓，可伴鼻痒、喷嚏等，舌红，苔薄白，脉弦。

1.1.3病因诊断标准 参照2014年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[1]、《诸福棠实用儿科学》[6]和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[7]。

1.2纳入标准 符合慢性咳嗽的西医诊断及中医诊断标准者；年龄1～6岁，男女不拘；由受试者家长签署知情同意书，并能够配合者。

1.3排除标准 合并其他严重呼吸系统疾病如先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和/或狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等者；伴严重的肝、肾疾病，心血管疾病，内分泌疾病，血液系统疾病，神经系统疾病者；对试验药物过敏者；根据医生判断，容易造成失访者。

1.4剔除、脱落及终止试验标准 纳入后发现不符合纳入标准者；未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者；出现变态反应、严重不良事件、并发症，研究者判断应停止试验者；试验过程中发生其他疾病者；依从性差者。

1.5研究方法 本研究在中国临床试验中心注册(注册号：ChiCTR-INR-16009404 )。以上海中医药大学附属龙华医院儿科为牵头单位，联合上海市奉贤区中医医院、上海市嘉定区中医医院、上海市第七人民医院、上海市浦东新区中医医院进行多中心临床研究。试验启动前已通过上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会(2016LCSY312)、上海市奉贤区中医医院医学伦理委员会(2017LCSY02)、上海市第七人民医院医学伦理委员会(2017-IRBQY-16)审核通过，上海市嘉定区中医医院和上海市浦东新区中医医院遵从牵头单位伦理委员会。选取2017年8月—2018年9月在上述5家医院儿科门诊就诊的1～6岁慢性咳嗽患儿226例作为研究对象，其中男130例，女96例，男∶女=1.35∶1；年龄(4.06±1.20)岁；干咳80例，湿咳146例；感染后咳嗽92例，上气道咳嗽综合征48例，过敏性咳嗽42例，咳嗽变异性哮喘39例，抽动症咳嗽5例。采用SPSS统计软件根据病例数产生随机数组，将患儿随机分到单纯中药组和中药+耳穴组。

1.6治疗方案

1.6.1单纯中药组 给予小儿久咳方加减治疗，基本方：炙紫菀5 g、炙百部5 g、白术5 g、桔梗3 g、蝉衣3 g、白前5 g、甘草1.5 g。痰湿恋肺证(湿咳)加半夏3 g、陈皮3 g、胆南星3 g；风邪伤肺证(干咳)加僵蚕5 g、射干3 g、木蝴蝶1.5 g。采用四川新绿色药业科技发展有限公司的颗粒剂，每次1包，每日2次，餐后温水冲服，连续服用2周。

1.6.2中药+耳穴组 中药治疗同单纯中药组，同时给予耳穴贴压：将耳穴磁珠贴在肺、气管、神门3个穴位，湿咳加脾穴，干咳加肝穴，单侧贴压，每日按压3次，每周换药1次，贴压对侧耳穴，连续贴2周。

1.7观察项目 采用PC-QoL问卷评估患儿生活质量。本问卷由19个问题组成，其中问卷分生理(包括问题1，2，3，5，6，7，8，9，11，12)、心理(包括问题13，16，17，18，19)、社会(包括问题4，10，14，15)3个区域。区域得分=区域各项问题总分 问题数(分值1～7)，总分=三区域得分之和(分值3～21)，分值越小，生活质量越差。首先与患儿及家长面谈调查的目的，在取得知情同意后，由家长签署知情同意书，通过访谈和家长自填问卷的方式收集资料。调查前使用统一的指导语，对家长不明白的项目给予适当的解释，每份问卷完成后由患儿家长检查确认后签名，最后调查者签字完成。

2 结 果

2.1基线特征 单纯中药组113例，男62例，女51例；年龄(4.03±1.23)岁；病程5(4,36)周。中药+耳穴组113例，男68例，女45例；年龄(4.08±1.20)岁；病程5(4,25)周。2组慢性咳嗽患儿性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

2.2慢性咳嗽患儿PC-QoL问卷评分 226例1～6岁慢性咳嗽患儿PC-QoL问卷中各项评分及总分见表1。

2.3PC-QoL问卷检测

2.3.1PC-QoL问卷信度检测 Cranbach’s α系数在0.6以上、基准研究在0.8以上被认为可信度较高。本量表第1次结果显示总分Cranbach’s α为 0.951，生理分、心理分、社会分的Cranbach’s α分别为0.928，0.954，0.908；第2次结果显示Cran-bach’s α为 0.837，生理分、心理分、社会分的Cranbach’s α分别为0.858，0.911，0.900，均>0.8，说明本量表信度较高。

表1 226例1～6岁慢性咳嗽患儿PC-QoL问卷评分 分

2.3.2PC-QoL问卷效度检测 KMO在0.9以上表示非常适合做因子分析(0.8～0.9很适合)。本量表第1次结果显示总分KMO为 0.951，生理分、心理分、社会分的KMO分别为0.939，0.951，0.902；第2次结果显示总分KMO为 0.837，生理分、心理分、社会分的KMO分别为0.857，0.915，0.897，问卷结构效度与理想一致。

2.4不同病因慢性咳嗽患儿生活质量评分 经Kruskal Wallis秩和检验，不同病因1～6岁慢性咳嗽患儿生理、心理、社会评分及总分比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。生活质量按照抽动症咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、感染后咳嗽递增。见表2。

表2 226例1～6岁不同病因慢性咳嗽患儿生活质量评分比较[中位数(最小值，最大值)，分]

2.5不同类型慢性咳嗽患儿生活质量评分 经Mann-WhitneyU秩和检验，不同类型1～6岁慢性咳嗽患儿生理、心理、社会评分及总分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 226例1～6岁不同类型慢性咳嗽患儿生活质量评分比较[中位数(最小值，最大值)，分]

2.6不同分组慢性咳嗽患儿生活质量评分 经Wilcoxon秩和检验，2组治疗后生理、心理、社会评分及总分均明显增高(P均<0.05)，且中药+耳穴组生理、心理评分及总分均明显高于单纯中药组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组慢性咳嗽患儿治疗前后生活质量评分比较[ 中位数(四分位间距),分]

组别例数社会治疗前治疗后ZP总分治疗前治疗后ZP单纯中药组1133.25 (1.40)5.75 (1.00)-9.716<0.00110.80(3.55)16.80(2.60)-9.773<0.001中药+耳穴组1132.25(1.00)5.75(1.00)-8.604<0.0017.7.0(2.35)18.08(2.65)-8.639<0.001Z-1.963-1.474-1.626-2.661P0.0500.1410.1040.008

慢性咳嗽病因复杂，迁延难愈，反复发作，引起了越来越多的国内外儿科专家的重视。研究表明，慢性咳嗽儿童可伴发或者引发一些躯体及心理等方面的不适，如恶心呕吐、烦躁哭闹，影响饮食睡眠，影响去幼儿园、公园等日常生活，减少聚会和同龄孩子玩耍等娱乐活动，导致生活质量下降[8-9]，尤其是婴幼儿和学龄前儿童长期咳嗽，常常导致家长焦虑，为了止咳求治于各级医院，反复使用抗生素，甚至激素。

针对慢性咳嗽的临床疗效评价方法有很多种，包括主观评估工具和客观评估工具。目前以主观评估工具为主，包括咳嗽症状积分、咳嗽视觉模拟评分、生活质量问卷等。客观评估工具包括咳嗽激发试验、咳嗽频率监测仪等[10]。每个工具评估咳嗽的角度不同，其临床意义也有差别[11]。1～6岁的儿童因其认知能力尚不完善，阅读能力和理解能力不够，并且不能完全准确的表达自己的感受和意愿，给生活质量的评估带来极大难度。国外大多采用父母代理调查问卷，即由父母根据儿童的情况协助儿童进行填写。PC-QoL问卷为临床最常用的一种，最初该问卷由生理(19项)、心理(19项)、社会(12项)3个领域共50个项目组成。本研究将该问卷进行汉化后，排除不符合国内儿科应用项目，重复内容27项(1，2，3，7，9，14，15，17，18，19，20，21，22，23，24，25，26，27， 30，31，36，37，39，40，41，46，48)，将父母生活质量项目提出形成单独问卷。儿童的咳嗽生活质量问卷19项中采用16项(5，6，8，11，19，28，32，33，35，38，42，44，50，49，47，16)，另外增加儿科常见的问题完成，采用Likert-type评分法，7个等级正项积分。新问卷保留了PC-QoL原版问卷的结构与评分方式，并对语言进行了进一步的优化，此外，本研究采用Cronbach’s α系数检测了问卷的信度和效度。本研究发现，不同病因1～6岁慢性咳嗽患儿生理、心理、社会评分及总分比较差异均有统计学意义，抽动症咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、过敏性咳嗽、感染后咳嗽患儿生活质量依次递增，感染后咳嗽生活质量最好，湿咳和干咳患儿生理、心理、社会评分及总分无明显差异。

由于慢性咳嗽病因病机的复杂性，故中医治疗呈多样性。肺为娇脏，位于华盖，伤于风者，上先受之；又小儿脾常不足，感受邪气、脾不运化，聚湿成痰。本课题组经过长期临床观察，结合现代医学干咳湿咳概念，提出风邪伤肺、痰湿恋肺2个证型，以止咳经典方止嗽散化裁而成自拟小儿久咳方加减治疗儿童慢性咳嗽。止嗽散来源于程钟龄的《医学心语》，由炙紫菀、炙百部、白术、桔梗、白前、蝉蜕、甘草组成，全方温润和平，不寒不热，“既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。方中紫菀、百部入肺经，皆可理肺止咳，其性微温而不热，辛而不燥，润而不寒，补而不滞，对于新久咳嗽都能使用。桔梗能升提肺气排脓而利膈，白前能下气开壅而止嗽，两药相配一升一降，宣通肺气，增加君药止咳化痰之力。白术健脾益气，以杜生痰之源，且其有镇咳平喘的功效[12]。白术为海派儿科名医徐小圃治疗慢咳之要药，徐老认为，慢咳日久，肺脾气虚，久咳不愈，必须治脾，当以“培土生金”法，重用白术。蝉蜕归肺肝经，宣散风热，祛风止咳。甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药。7味药的组成温而不燥，润而不腻，苦不过寒，辛不过热，既可辛甘为开，又可甘苦而降，适用于肺之宣发肃降，更能加强气机出入升降的功能。配伍方面，风邪伤肺型加僵蚕、射干、木蝴蝶，其中僵蚕有祛风定痉止咳的作用，其余药均是利咽要药，以期药达病所。痰湿恋肺型加半夏、陈皮、胆南星，此配伍是“二陈汤”变方，半夏豁痰燥湿，陈皮消痰利气，胆南星善解风痰热滞。临床根据不同证型，可灵活运用。

耳穴治疗因其简单方便、操作性强等特点被广泛应用。从解剖学看，耳郭的神经、血管最为丰富，刺激耳甲郭、耳甲腔等处，有调整机体内分泌系统以及内脏功能的作用。刺激耳郭上的耳穴，具有疏通经络、运行气血的功能[13]。本研究取肺、气管、神门穴位。肺穴性平，运行气血，补虚清热，疏水道，利皮毛，贴压肺穴有宣肺理气、升清止痒、清热利湿之功，可治疗肺炎、咳喘、痰鸣、感冒、鼻炎等。气管穴性平，有宣肺解表、下气平喘、益气化痰、泻火利咽之功。神门穴宁心安神、镇静消炎。在耳穴外治的过程中，风邪伤肺型加肝穴，此穴性阴，可起到祛风疏肝、镇静止咳的作用；痰湿恋肺型加脾穴，该穴性阳，可以益气化痰、宣肺健脾利湿。本研究结果显示， 2组患儿治疗后生理、心理、社会评分及总分均明显增高，且中药+耳穴组生理、心理评分及总分明显高于单纯中药组。提示单纯中药治疗和中药联合耳穴治疗均能改善患儿生活质量，但中药联合耳穴治疗效果更好。

综上所述，中药联合耳穴贴压治疗可明显改善1～6岁慢性咳嗽患儿的生活质量，PC-QoL问卷可作为1～6岁慢性咳嗽患儿的评价工具用于临床，具体操作时可以配合咳嗽症状积分、咳嗽视觉模拟评分等主观工具联合使用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。