从痰气瘀论治小儿哮喘急性发作的临床研究

张诚诚，魏玉丛，刘化琛，张 洁

(1. 河北中医学院研究生院，河北 石家庄 050091；2. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011)

支气管哮喘(以下简称哮喘)是小儿常见的肺系疾病，目前研究多认为其发作与气道慢性炎症及气道高反应性有关系，该病具有反复发作、日久迁延难愈的临床特点。据调查显示，近年来哮喘的发病率和致死率均呈现显著上升的趋势，已成为威胁小儿健康的重要慢性疾病之一[1]。哮喘发作时若不及时诊治，可能会威胁生命，并且随着病程延长会导致气道狭窄、重塑，影响肺功能，甚至延续至成人形成慢性阻塞性肺疾病。此外，哮喘迁延不愈也会影响儿童的学习及生活质量，甚至影响生长发育[2]。因此，在哮喘急性发作时，寻求更有效的办法及早控制症状、缩短用药时间已成为一个必须重视的问题。祖国医学对小儿哮喘的防治研究历史悠久，对哮喘的治疗有其独特优势。本研究采用自拟桑葶宁哮颗粒治疗小儿哮喘发作期(热哮证)，治疗效果满意，验证了从痰气瘀论治小儿哮喘急性发作的临床疗效及优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《儿童哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[3]中关于支气管哮喘的诊断标准，选择病情处于发作期轻、中度者；②中医诊断符合《小儿哮喘中医诊疗指南》[4]中的诊断标准，中医辨证为热性哮喘证型：症见气喘,声高息涌,喉间哮鸣,咳嗽痰壅,痰黏、色黄、难咳,胸闷,呼吸困难,鼻塞,流涕黄稠,身热,面红唇干,夜卧不安,烦躁不宁,口渴,小便黄赤,大便干,咽红,舌质红,苔薄黄或黄腻,脉浮数或滑数,指纹紫；③年龄6～12岁；④哮喘发作病程≤48 h，未经规范诊治者；⑤纳入前1个月内未使用过中西药等免疫调节剂及糖皮质激素者。

1.2排除标准 合并其他系统严重原发性疾病者；精神病患儿；已知对本研究中的药物过敏者；正在参加其他临床试验者，治疗过程中发生严重不良事件者，依从性差，未按医嘱治疗用药者；未按时复诊或主动要求退出本临床试验者。

1.3一般资料 选择2017年12月—2019年6月就诊于河北中医学院第一附属医院儿科门诊的哮喘患儿80例，将所有患儿随机分为2组，每组40例。其中观察组男21例，女19例；年龄6～12(8.9±1.9)岁；轻度11例，中度29例。对照组男23例，女17例；年龄6～12(9.0±1.8)岁；轻度15例，中度25例。2组患儿在性别、年龄及病情程度方面比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患儿家属对本研究知情，且签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。

1.4治疗方法 2组均给予常规基础治疗：给予吸入用布地奈德混悬液联合硫酸特布他林雾化液雾化吸入治疗；合并其他症状者，给予对症治疗；若同时合并细菌感染，给予相应抗生素治疗。观察组在常规治疗基础上给予桑葶宁哮颗粒口服，药物组成：蜜桑白皮8～10 g，葶苈子8～10 g，炒苏子6～8 g，炒莱菔子8～10 g，黄芩8～10 g，炒苦杏仁8～10 g，炒枳壳8～10 g，桔梗8～10 g，炒僵蚕4～6 g，清半夏6～8 g，陈皮8～10 g，瓜蒌8～10 g，浙贝母6～8 g，川芎6～8 g，炒桃仁4～6 g，石菖蒲6～10 g，甘草3～5 g。随证加减：喘急者加炙麻黄、地龙；咳甚者加炙百部、炙款冬花；痰多者加胆南星、竹茹；热重者加石膏、栀子；咽喉红肿者加赤芍、射干；兼食积者加焦三仙、鸡内金；便秘者加决明子、枳实。采用广东一方免煎配方颗粒剂，每次1袋,每日2次，开水冲服，疗程7 d。对照组在常规治疗基础上给予泻白糖浆(保定中药制药有限公司，国药准字Z13021930，规格：10 mL/瓶)口服。主要成分：石膏、苦杏仁、桑白皮、麻黄、瓜蒌子、葶苈子、前胡、川贝母、紫菀、款冬花、甘草、紫苏叶油、薄荷脑。服用方法：6～9岁10 mL/次，每日2次；9～12岁10 mL/次，每日3次，疗程7 d。2组均治疗7 d，疗程结束后随访4周，观察症状、体征及应急缓解药使用情况并记录。

1.5观察指标 ①观察2组患儿治疗前后外周血嗜酸性粒细胞计数(EOS)、最大呼气流量(PEF)变化。②评估2组疗效，疗效评价标准参照《中医儿科病证诊断疗效标准·哮喘(修订) 征求意见稿》[5]相关标准制定。良好控制：喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状消失，肺部听诊未闻及明显哮鸣音，观察4周未发作。部分控制：存在以下判定项目1～2项，a.喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状发作>2次/周；b.夜间因哮喘憋醒；c.应急缓解药使用>2次/周；d.因哮喘而活动受限。未控制：存在以下判定项目3～4项，a.喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状发作>2次/周；b.夜间因哮喘憋醒；c.应急缓解药使用>2次/周；d.因哮喘而活动受限。

1.6统计学方法 采用 SPSS 22统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，组间比较采用2检验；计量资料用表示，组间比较符合正态分布且方差齐用t检验，方差不齐用t’检验，不符合正态分布用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后EOS比较 治疗前2组患儿EOS比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后EOS均明显低于治疗前(P均<0.05)，且观察组治疗后EOS明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组哮喘患儿治疗前后EOS比较

2.22组治疗前后PEF比较 治疗前2组患儿PEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组治疗后PEF均明显高于治疗前(P均<0.05)，2组间治疗后PEF比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组哮喘患儿治疗前后PEF比较

2.32组临床疗效比较 观察组良好控制率为87.5%，对照组为62.5%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组哮喘患儿治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

支气管哮喘发病机制十分复杂，目前研究多认为其发生与遗传、环境、呼吸道感染、运动、饮食等因素有关，疾病的本质是气道慢性非特异性炎症和气道高反应性。气道慢性炎症以嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和肥大细胞等多种炎性细胞浸润为特点。当机体接触各种刺激因素后，会释放大量炎性介质，导致支气管平滑肌收缩、黏膜充血水肿、微血管渗漏等，使支气管腔狭窄，引起不同程度的、广泛的、可逆性气流受限。有研究证明，无论何种类型、何种阶段及程度的哮喘，气道炎症始终存在，故气道慢性炎症是支气管哮喘的主要病理基础[6]。

自古以来，痰饮致病说就是诸多医家对哮喘病因病机认识的核心学说。痰之产生多由于脾、肺、肾三脏亏虚，调节失职，津液代谢失常聚而成痰。小儿脏腑娇嫩，“脾常不足、肾常虚”，更易生痰，痰伏藏于肺成为哮喘“夙根”。再者，小儿脏腑功能尚未发育完善，更易遭受病邪侵袭，外邪侵袭机体后引动伏痰，发为哮喘。结合在哮喘发作时，患儿往往是在将痰咳出后，喉中哮鸣的症状才可减轻或消失，也为痰饮致病说提供了依据。《症因脉治·哮病》中有云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内……则哮喘之症作矣。”认为小儿哮喘发作时的主要病理变化是“伏痰”遇外感而被引触，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结而壅阻于气道，致使肺失宣降，而发为哮喘，故痰气交阻为本病发病的关键。只有把痰饮肃清，肺气才能正常下降为顺。

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，若肺受邪则气机逆乱。《简易方》中有云：“肺一受邪，安能统摄诸气?气乱胸中而病生蔫，重则为喘，轻则为嗽。”哮喘发作时肺气宣发肃降功能失常，肺气上逆而不下，携痰夹饮冲击膈咽而见喘息气促，喉间哮鸣有音。《素问·脏气法时论》云：“肺病者，咳喘逆气。”《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁皆属于肺。”由此可见，肺气上逆为哮喘发作时的重要病机。此外，脾胃居于中焦，为全身气机升降的枢纽，脾又为生痰之源，咳喘日久，上焦气机升降逆乱，势必影响中焦气机畅行，致脾胃气机亦升降失常，痰饮湿浊内生。中焦气机壅滞会加重上焦之气机逆乱，使中、上二焦气机皆升降失调，故非肃降肺气、调畅气机，则难以清除痰浊，恢复肺、脾之正常功能。正如《素问·至真要大论》所言“疏气令调,则其道也”。

哮喘为肺系疾病，肺主气，气为血之帅，气行则血行，气机壅塞则血行不畅，肺还有朝百脉，助心行血的功能，哮喘发作时肺气宣降失常，吐纳失衡则影响血液运行，导致血液瘀滞，而且由于哮喘具有反复发作性，根据中医学“久病入络、久病必瘀、痰瘀同源”等理论，哮证日久必夹瘀。再结合哮喘发作时往往有口唇紫绀、舌暗、指趾青紫，甚则面色青紫(即血氧饱和度降低)等表现，亦验证了瘀血阻络的病机。所形成之瘀血不仅是哮喘发作形成的病理产物，反过来又可作为致病因素进一步加重症状或使哮喘迁延难愈。

结合西医病理机制及中医病因病机，张洁教授认为，以嗜酸性粒细胞为代表的炎症细胞浸润、微血管渗漏、黏膜充血水肿的病理产物对应到中医学即为痰、瘀的物质基础，气道高反应性即为中医气机壅滞上逆的功能状态。“痰、气、瘀”三者相互搏结，壅阻于气道，成为哮喘反复发作、难以根治的病理基础。痰瘀的产生与气机逆乱互为因果，气机不利则不能布津行血，津停血滞则成痰瘀，痰瘀内伏又反过来加重气机的阻滞，终致肺气逆而不降，气喘不得缓解。而小儿素体阳盛，感邪后易从火化热，如叶天士在《临证指南医案》中所言：“小儿热病最多者，以体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”又痰瘀内阻，郁而化热，故易形成热性哮喘。根据“既发以攻邪为主，未发以扶正为要”的治疗法则，针对哮喘发作时痰瘀气壅的病机，对于发作期热性哮喘的患儿，张洁教授提出了“泻肺平喘，疏利气机，化痰散瘀”的治疗法则。

哮喘发作时，喘憋气促，喉中痰鸣，若持续不解，恐有衰竭之象，故急当加入葶苈子、桑白皮、苏子、莱菔子等以肃肺、降气、定喘；“哮因痰成，发必祛痰”，针对痰热之象，加入清热化痰之品。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾以运为健，脾失健运，水液运化不利，停聚为痰，朱丹溪说:“善治痰者，不治痰而治气。”故运用健脾理气之陈皮以杜生痰之源；痰气交阻，气道阻塞，气机不畅而致血瘀，又进一步影响气机的运行，如《血证论》中有曰：“盖人身气道，不可阻滞……内有瘀血，气道滞塞，不得升降而喘。”故在化痰理气基础上须加入活血散瘀之品，以川芎、桃仁行气活血化瘀。气行则痰消，气行则血行，血行则瘀散，由此使痰化而瘀除，清除发病之夙根，则肺气得降，咳喘自平。与泻白糖浆相比，本方不仅针对痰热之象，还考虑到哮喘发作时存在的气滞、血瘀现象，加入理气活血之品施治,更能体现本方的优势所在。

桑葶宁哮组方是张洁教授根据多年临床经验，针对小儿哮喘发作时“痰、气、瘀”互结的病机特点制定而成，方中以泻肺平喘之桑白皮、葶苈子为君药，桑白皮味甘寒，寒可泻热，甘可生津，故可泻肺热，润肺体，消痰喘；葶苈子，苦降辛散，性寒凉，其气滑润而香，能开泄肺气，专泻肺中水饮及痰火而平咳喘，使气顺则痰降，气行则痰消。二者常相须为用，泻肺平喘力量强。苏子味辛，性温，归肺、大肠经，为降气消痰之良品。《药品化义》：“苏子主降……专利郁痰。”莱菔子可消食除胀，降气化痰，善消痰积，朱震亨曰“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功”，炒后降气定喘之力增强；杏仁味苦，性微温，质润，归肺、大肠经，苦可降气，润能通便，温可宣滞，可利肺气，止咳平喘，还可润肠通便，《本草便读》云其“凡仁降气，故功专降气，气降则痰消嗽止。能润大肠，故大肠气闭者可用之”。以上三味皆可助君药降气定喘，共为臣药。佐以枳壳、桔梗，枳壳苦降，尤擅理气消胀，以下降之力强，桔梗辛散，以上行之力为著，可宣肺祛痰利咽，亦可载药上行，二药配伍，一上一下，一升一降，相辅相成，行气消胀散痞之力强，可泻胸中不利之气；黄芩味苦，性寒，味苦所以燥湿，性寒所以泻热，既可清上焦肺中之痰热，又可泻中焦脾中之湿热，配伍清半夏苦辛并用，泻热化痰，以宁肺金；配伍瓜蒌、浙贝母增强清热化痰之力，瓜蒌皮可行气消胀，清肺化痰，黄芩主降，瓜蒌皮主升，一升一降配伍使气机调达；僵蚕解痉化痰，并有抗过敏的作用，可以畅通气道。陈皮味辛苦，可健脾燥湿化痰，以杜生痰之源，还可理气，体现了“治痰须理气，气行痰自散”之意，配合石菖蒲增强化痰利湿之功；川芎、桃仁可活血化瘀，川芎为血中气药，除活血化瘀外，还可理气，与枳壳、陈皮共同调理气机，使上逆之肺气、阻滞之中焦之气皆得以恢复，由此使气机通畅，痰瘀之邪并除，消除诱发哮喘之夙根。此外，在本方中桃仁、苦杏仁、瓜蒌、苏子均有润肠通便的功效，肺与大肠相表里，肺气郁闭，大肠之气亦不通，故可通过通利大便使痰热瘀阻等病理产物从下而解。甘草味甘，性平，可祛痰止咳，调和诸药，为使药。诸药合用，清肺与平喘同用，宣肺与肃肺并举，化痰、理气与祛瘀三者相合，使肺得宣发而外窍得开，邪热得解，气机得畅，痰瘀得化，则喘息自平。

现代药理研究发现，该方剂中桑白皮可减少支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞数量[7]，葶苈子、紫苏子、黄芩、枳壳所含成分具有止咳、平喘、抗炎、抗过敏、抑制免疫反应等作用[8-11]。莱菔子及苦杏仁除具有止咳、平喘作用外，还可润肠通便[12-13]。桔梗、半夏、瓜蒌皮不仅可通过抑制咳嗽中枢发挥镇咳作用，还可通过稀释痰液发挥祛痰作用[14-16]。僵蚕的主要活性成分具有抗炎、抗过敏、抑菌、抗惊厥等作用，还有研究发现本品中含有类皮质激素，其化痰平喘的功效可能与其类激素样作用有关[17]。浙贝母、石菖蒲均具有镇咳和镇静作用，其镇静、耐缺氧作用对于气道高反应性患者非常有利[18-19]。川芎、桃仁可抑制血小板聚集、调节免疫，桃仁所含脂肪油可润滑肠道，治疗肠燥便秘[20-21]。甘草可缓解支气管平滑肌痉挛，具有明显的祛痰、镇咳及平喘作用，另外，本品所含甘草甜素有类似肾上腺皮质激素样作用，可抗过敏、抑制炎症反应[22]。

本研究结果显示，观察组在治疗后外周血EOS计数下降程度高于对照组，但治疗后观察组在改善PEF上与对照组疗效相似，组间差异无统计学意义，考虑雾化吸入药物对PEF的改善起到主要作用，故2组未体现出差异。本研究在采用自拟桑葶宁哮颗粒治疗小儿哮喘急性发作(热哮证)时，基于小儿哮喘发作时“痰、气、瘀”互结的病机特点，立足于中医理论辨病、辨证、辨期施治，以“泻肺平喘，疏利气机，化痰散瘀”为治法，突出了中医特色，治疗效果理想，验证了从痰气瘀论治小儿哮喘急性发作的疗效及优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。