甘酸缓急中药组方治疗肝阳上亢型H型高血压疗效及对血压变异性、同型半胱氨酸的影响

杨广栋，王 健，张万辉，陈建业

(河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001)

高血压病临床十分常见，其是导致心脑血管疾病死亡的主要诱发因素。最新临床流行病学数据表明，我国18岁以上居民中，有大约27.9%居民患有高血压，据此估算我国已有近3亿的高血压患者[1]。H型高血压是指同时伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者，我国2010年版《中国高血压指南》[2]将血同型半胱氨酸≥10 μmol/L作为高血压患者发生心脑血管不良事件的重要危险因素。相关研究数据指出，我国高血压患者中有75.0%～80.3%同时伴有高同型半胱氨酸血症[3-4]。祖国医学对高血压相关症状有明确的记载与论述，而且对其治疗有着独特的优势和确切的疗效。肝阳上亢型为高血压患者最为常见的中医证型，患者多以头晕、头胀痛、口干口苦、心烦急躁易怒等为主要临床表现[5]，治疗多以平肝潜阳为法，用方多选天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等，其效者不少，然不效者亦是常见。笔者通过研读《黄帝内经·素问·脏气法时论篇》“肝主春，足厥阴少阳主治……肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”得到启发，以甘味药联合酸味药为主来组方治疗肝阳上亢型H型高血压，经观察效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照2010年版《中国高血压防治指南》[2]制定：若患者既往无高血压病史，非同日3次测量血压均达到收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)诊断为高血压；若既往患者高血压诊断明确，正规药物治疗，不论目前患者血压情况均诊断为高血压；动态血压诊断标准：日间血压均值≥135/85 mmHg，夜间血压均值≥120/70 mmHg，24 h血压均值≥130/80 mmHg。

1.1.2中医证候诊断标准 参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[6]和《中医内科学》[7]标准辨证为肝阳上亢型，主症：头晕，头胀痛，心烦急躁易怒；次症：面赤目红，口干口苦，失眠梦多；舌红，苔薄黄或薄白，脉弦或弦滑。具备任意2项主症，加上次症1项，符合上述舌苔、脉象即可诊断。

1.2纳入标准 年龄≥30岁但<65岁；满足高血压西医诊断标准和肝阳上亢型中医证候诊断标准；血同型半胱氨酸水平≥10 μmol/L；既往高血压诊断明确者，需要经2周洗脱期后，重新测量血压且能够达到上述标准；患者本人(或授权亲属)同意该治疗方案并签署书面知情同意书。

1.3排除标准 高血压属3级或者继发性高血压患者；既往高血压诊断明确患者，洗脱期结束后未达到高血压诊断标准或高血压属3级者；合并心脑血管、肺、肝、肾或血液系统等严重疾病者；未经控制的精神疾病患者，或正在服抗精神类疾病药物者；正在服用叶酸拮抗药物如甲氧苄啶、乙胺嘧啶、甲氨蝶呤等者；治疗开始前3个月内服用过或正在服用叶酸或维生素B12者；未经控制的结核病活动期患者，或未经良好控制的免疫系统疾病患者；既往曾经接受过脏器移植的患者；哺乳期或妊娠期患者；既往多药过敏或属于过敏体质者；不接受本研究治疗方案者。

1.4一般资料 根据纳入与排除标准，选择2016年1月—2017年12月就诊于我院心内科或中医内科门诊的肝阳上亢型H型高血压患者120例，采用随机数字表法将患者分为西药组与联合组各60例，2组患者性别、年龄、病程及治疗前血压比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

表1 2组肝阳上亢型H型高血压患者基本资料比较

1.5治疗方法 西药组患者给予苯磺酸氨氯地平片(辉瑞制药有限公司，国药准字H10950224，规格：5 mg/片)5 mg/次口服，1次/d；叶酸片(天津力生制药股份有限公司生产，国药准字H12020215，规格：5 mg/片)5 mg/次口服，1次/d；服药7～10 d后，血压不达标者可加服马来酸依那普利片(江苏扬子江制药股份有限公司生产，国药准字H32026567，规格：5 mg/片)5 mg/次，1次/d，若联合用药7～10 d后血压仍不达标，视为无效。联合组在西药组治疗基础上加用甘酸缓急中药组方治疗，组方：白芍25 g、甘草15 g、柴胡12 g、枳壳6 g、木瓜15 g、生牡蛎20 g、生龙骨20 g、天麻10 g、夏枯草15 g、怀菊花15 g。为避免因药物煎煮不便或不当引起的治疗性偏差，本研究使用北京康仁堂药业有限公司生产的中药配方颗粒，每日1剂，早晚用温开水适量冲服。2组总用药时间均为4周。

1.6观察指标

1.6.1中医证候疗效 参考2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]对头晕、头胀痛、心烦急躁易怒，口干口苦、失眠梦多、面赤目红症状进行分级量化评分，计算疗效评价指数，根据疗效评价指数制定疗效评定标准。疗效评价指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%。显效：症状、体征明显改善，疗效评价指数大于70%；有效：症状、体征均有好转，疗效评价指数大于30%但小于70%；无效：症状、体征无明显改善，甚至加重，疗效评价指数小于30%。

1.6.2诊室血压疗效 根据2010年版《中国高血压防治指南》[2]中相关内容制定疗效评定标准。显效：舒张压较治疗前下降大于10 mmHg并达到正常值范围，或舒张压较治疗前下降大于20 mmHg但未下降至正常范围；有效：舒张压较治疗前虽下降小于10 mmHg但已达到正常范围，或舒张压较治疗前舒张压下降10～19 mmHg但未下降至正常范围，或收缩压与治疗前相比较下降30 mmHg以上；无效：未达到显效和有效判定标准。其中血压测量采用标准汞柱式袖带血压计，由医护人员测量患者右上肢肱动脉血压。取患者入组后治疗前3 d的血压平均值作为治疗前诊室血压，取患者疗程结束前最后3 d血压的平均值作为治疗后血压。为避免测量误差，同一位患者的血压均由同一位医护人员，使用同一个血压计测量，每次血压测量前，患者需在安静状态下提前休息至少15 min，测量血压时采取标准仰卧位。

1.6.324 h动态血压 分别于治疗前后采用伟伦ABPM6100便携式血压监测仪监测左上肢血压，包括24 h收缩压(24hSBP)、24 h舒张压(24hDBP)、白昼收缩压(dSBP)、白昼舒张压(dDBP)、夜间收缩压(nSBP)、夜间舒张压(nDBP)。检测时间为9:00到次日9:00共24 h，白天每半小时记录1次，夜间测量间隔时间加1倍。受试患者不限制日常活动，袖带充气测压时尽量避免左上肢肢体活动。24 h所测有效数据大于80%为合格，若小于80%则隔日重新测量。

1.6.4血压变异性指标 以动态血压监测得到的24hSBP和24hDBP，dSBP和dDBP，nSBP和nDBP的标准差作为衡量指标。

1.6.5血清同型半胱氨酸水平 治疗前后采用酶联免疫吸附法测定，试剂盒购自北京北方生物技术研究所。

2 结 果

2.12组患者治疗后中医证候疗效比较 治疗4周后，联合组中医证候总有效率为100%，西药组为78.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组肝阳上亢型H型高血压患者治疗4周后中医证候疗效比较 例(%)

2.22组患者治疗后诊室血压疗效比较 治疗4周后，联合组诊室血压总有效率为98.3%，西药组为90.0%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.32组患者治疗前后24h动态血压比较 治疗后2组患者24 h动态血压各项参数均较治疗前明显降低(P均<0.05)；联合组治疗后24hSBP、24hDBP、nSBP、nDBP均明显低于对照组(P均<0.05)，2组dSBP、dDBP比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表3 2组肝阳上亢型H型高血压患者治疗4周后诊室血压疗效比较 例(%)

表4 2组肝阳上亢型H型高血压患者治疗前后24 h动态血压比较

2.42组患者治疗前后血压变异性指标比较 治疗后2组患者24hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD、24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合组治疗后24hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD、24hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组肝阳上亢型H型高血压患者治疗前后血压变异性指标比较

2.52组患者治疗前后血清同型半胱氨酸水平比较 2组患者治疗后血清同型半胱氨酸水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，但治疗后2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

3 讨 论

对于高血压病的具体发生原因及机制，至今尚没有完整且统一的认识，总的可以概括为先天遗传背景与后天饮食及环境因素2个方面，是遗传和环境相互作用的结果。目前认为其主要与交感神经系统亢进、水钠潴留、RAAS系统激活、血管重构、胰岛素抵抗、炎症因子的介导以及血管内皮功能失调等因素相关[8]。H型高血压出现心脑血管事件的概率较单纯性高血压患者高4倍，患者血同型半胱氨酸水平每升高5 μmol/L，将会使患者发生心脑血管事件的概率增加59%，血同型半胱氨酸水平每下降3 μmol/L，其发生脑血管疾病的风险将会下降24%[9-12]，其原因可能与高同型半胱氨酸血症能加速患者动脉硬化、增加患者的血压变异性、损伤血管内皮细胞并阻碍一氧化氮等血管舒张物质生成有关[13]。

传统中医书籍中没有高血压及其病名的明确记载，然而却可以在中医对“头痛”“眩晕”等疾病的论述中找到与高血压患者相似的描述。中医学认为高血压的病因病机在于肾阴虚耗，肝阴亏损，而致水不涵木、虚阳上亢，进而出现风阳内动、上扰之象。笔者通过研读《黄帝内经·素问·脏气法时论》，发现关于“肝急”论述与肝阳上亢型高血压的临床表现比较吻合，根据其“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，以酸泻之”的治疗理论，尝试以甘味联合酸味药为君药来组方治疗肝阳上亢型H型高血压。分析其中医理论基础：肝为风木之脏，功擅疏泄一身之气机，以生发阳气为用而以敛阴藏血为本；辛味发散，可助其生发之气，合于肝性，是故为补；酸味收敛，敛肝之用，逆其生发之性，故为泻。“肝急”之症，实乃肝气生发太过之意，不可再用辛散，而当以酸收敛其生发之太过；又肝本刚脏，其性主动主升，以阴为体而以阳为用，且内寄相火，其“体阴”全赖肾阴之滋生以及血液之濡养，酸本肝之味，最易入肝而能补肝之体，而作柔肝之用；“肝苦急”者，“用阳”之相火妄动也，以酸味之药，如白芍、木瓜之属补肝之体以柔肝之用；又甘为脾土之味，功能生化万物，甘可缓之，以柔克刚而缓肝之急，甘酸合用柔肝用、补肝体、缓肝急，较平肝潜阳之剂，柔肝而不滞肝用，补肝阴而助其根，缓肝急而不碍其生发之用。在具体用药方面，甘酸缓急组方以酸甘药物白芍、木瓜、甘草为君药，方中白芍、木瓜味酸补肝体柔肝用而敛“肝急”，甘草味甘而缓“肝急”；柴胡疏散肝急过用之气，枳壳破心下坚痞，降胸中郁气，二药升降并行，复肝用之疏泄；牡蛎平抑肝阳且能益肾水之阴，龙骨重镇，潜过升之肝阳，天麻平肝，熄欲动之肝风，夏枯草、菊花引阳入阴，清过胜之相火，五药合用，引过胜之肝阳相火肝风潜藏于肝阴而养之，体用并调复肝之疏泄，水木同治生生不息，肝之用阳平秘于肝之体阴，则过急之肝用自消。

本研究结果显示，以甘酸缓急中药组方联合基础降压药物治疗肝阳上亢型H型高血压，在改善中医证候、提高患者诊室血压达标率、降低患者24 h收缩压与舒张压和夜间收缩压与舒张压、降低患者血压变异性方面具有明显优势，血压变异性小有助于降低患者心脑血管事件的发生率；而对白昼收缩压与舒张压的作用与西药治疗未显示出明显差异，分析其原因可能是白昼血压影响因素较多，比如活动、情绪等，血压波动明显，且相对更高，而夜间血压影响因素较少，且相对更平稳，因此加用中药治疗后改善效果更佳。联合组降低同型半胱氨酸水平效果与西药组比较差异无统计学意义，这可能与治疗疗程较短或者样本量较小有关，需要进一步研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。