应用Andrews六要素对矫治结束病例的疗效评价研究

刘超峰 许艳华 刘彦

昆明医科大学附属口腔医院第二门诊部，昆明650000

在当今社会人们越来越关注面部美观，改善颌面部的美观已经成为正畸治疗的重要目标之一。许多正畸医生[1-2]认为在进行正畸矫治设计时应充分考虑患者的侧貌外形，达到最大程度的软组织外形的美观是正畸治疗的重要目标，因而对矫治结束病例能否达到美观需求也是许多正畸医生关注的重点。而在当今世界较为受正畸工作者推崇的用于矫治结束病例的评价标准为美国正畸学会客观评分系统（American Board Orthodontic Objective Grading System，ABO-OGS）。ABO-OGS 有8个测量指标，分别是：排列、边缘嵴高度、颊舌向倾斜度、咬合关系、咬合接触、覆盖、邻牙接触关系和根平行度。所有的指标均按特定的评分标准进行评价计分，其评分标准客观、有效、可重复性高，能最大程度上避免评分时的主观干扰，为美国正畸学会（American Board of Orthodontic，ABO）临床考核的重要组成部分，并且为目前公认的用于正畸结束病例评价的标准指数。Andrews六要素是Andrews[3-4]最新提出的作为牙齿、牙弓和颌骨最理想的治疗目标，主要包括6项：牙弓核心线差异、切牙前后位差异、Spee 曲线深度、牙弓颊舌向差异、上颌骨宽度差异和牙弓内其他间隙变化。牙弓核心线与ABO-OGS中的邻接关系这项指标均表示牙齿在牙列中是否存在拥挤或间隙的状况，理想的切牙前后向位置包括：切牙位于基骨中心、牙齿排列于牙弓理想的位置、下切牙的位置与上切牙的理想位置相匹配以及上切牙的临床冠中心（FA）点位于GALL 线前后2 mm 范围内这4 项指标，而前3 项指标正对应于ABO-OGS 中切牙排列、前牙覆盖、邻接关系、根平行度这4项测量指标，只是第4项指标包含了上切牙的位置与面部软组织侧貌的联系，Spee 曲线深度与ABOOGS 中边缘嵴高度、咬合关系及咬合接触相对应，上颌骨宽度差异对应于ABO-OGS中的后牙覆盖这项指标，Andrews六要素中牙弓内其他间隙变化这项测量指标与ABO-OGS的咬合关系也存在一定的关系，而且Andrews 六要素与ABO-OGS 均存在颊舌向倾斜度这项测量指标。虽然Andrews六要素与ABO-OGS 中存在相似的测量指标，但是测量的指标其对应的参照点不同，Andrews六要素是以WALA 嵴及GALL 线作为参照标志的，主要是因为Andrews 曾研究发现人的WALA 嵴自2 岁以后就基本上不再发生变化，而ABO-OGS是以邻牙、对颌牙或牙弓作为参考标志。本研究旨在将Andrews口颌面协调六要素与ABO-OGS对矫治结束病例进行测量分析比较，以确定Andrews六要素能否作为矫治结束病例新的评价体系。

1 材料和方法

1.1 研究对象

从2015 年7 月—2019 年7 月经昆明医科大学附属口腔医院正畸医生采用直丝弓矫治技术矫治结束的160 例病例，男46 例，女114 例。纳入标准：1）既往无正畸治疗史：2）正畸治疗结束后的模型、X线曲面断层片及其他基本资料齐全（包含矫治前中后的面相及口内相）；3）全牙列无修复体，除矫治需要拔牙外无缺牙；4）签署正畸治疗知情同意书。排除标准：1）正畸正颌联合治疗的病例，包括有正颌手术指征[治疗前X 线头影测量分析上齿槽座点-下齿槽座点-鼻根点（ANB）角大于6°或小于-6°，上下颌骨骨性前突或后缩量大于3 mm]的病例；2）双期矫治的病例；3）替牙期病例。

1.2 分组与数据的初步处理

160例患者均用Andrews六要素测量尺与ABO测量尺进行测量计分及评价病例通过情况。

1.3 测量方法

1.3.1 Andrews 口颌面协调六要素测量方法与标准使用Andrews 六要素测量尺对选择的160 例研究对象正畸治疗结束后的模型、X线头颅侧位片及面相进行测量，并将结果记录于Andrews六要素临时核心差异（interim core discrepancy，ICD）诊断记录表。测量指标参照Andrews 六要素诊断标准[3-4]，包括：牙弓核心线差异、切牙前后位差异、Spee曲线深度、牙弓颊舌向差异、上颌骨宽度差异和牙弓内其他间隙变化（间隙、片切和过小牙等），其中ICD 值为上述各项指标计分值之和。本研究中，将总计分的计算定义为各单项指标的绝对值之和。根据Andrews六要素诊断标准，ICD 值处于-6～+4 的视为简单病例，超过+4 分或低于-6 视为矫治难度大病例。本研究中，将ICD 值处于-6～+4的病例占总病例数的比例分别定为通过率。

1.3.2 ABO-OGS 测量方法与标准 使用ABO 测量尺对研究对象正畸治疗结束后的模型进行测量，采用目测法对患者的X 线曲面断层片进行测量计分。在ABO-OGS 标准[5-8]中，测量指标包括8 项：牙齿排列、边缘嵴高度、颊舌向倾斜度、咬合接触、咬合关系、覆盖、邻接关系及根平行度。根据ABO-OGS 临床评测标准，评分低于20 分视为通过，超过30 分视为病例不通过，21～30 分认为还有通过的可能。本研究中，将评分低于30 分的病例占总病例数的比例定为通过率。

1.4 数据处理及统计学分析

所有测量数据均为同一测量者1 周内3 次测量得平均值获得，使用SPSS 17.0 软件包所有病例应用2种临床评价通过率进行统计学检验，该资料是二分类计数资料，应选用完全随机设计四格表资料的X2检验。另外，并计算Andrews六要素及ABOOGS 的总计分与各单项计分的均值、标准差以及各单项计分占总计分的比例。

2 结果

2.1 2种不同评价标准病例评价情况

经Andrews 六要素测量尺测量后，有134 例病例通过评价标准，26 未通过评价标准，通过率为83.8%，经ABO 测量尺测量后，有138例病例通过评价标准，22 未通过评价标准，病例通过率为86.3%。经统计学分析，Kappa 值为0.626，处于0.61～0.80，说明2 种评价方法具有高度的一致性。经X2检验得X2值为0.196，P值为0.658＞0.05，差异无统计学意义，故可认为Andrews 六要素与ABO-OGS对矫治结束病例的评价存在一致性。

2.2 研究对象Andrews六要素评价的单项计分、总计分

在Andrews六要素的各单项评价标准中，上切牙前后位差异的计分均值（3.91±1.15）最高，其次为上颌骨宽度差异（1.93±1.09）、下切牙前后位差异（1.71±1.25） 及上牙弓颊舌向差异（1.34±0.44）、下牙弓颊舌向差异（1.44±0.82）。而上、下牙弓核心线计分在所有单项中最低，其均值分别为0.27±0.15 与0.31±0.13。因此可以认为上切牙前后位差异、上下牙弓颊舌向差异及上颌骨宽度差异对总计分的影响较大，而牙弓核心线对总计分的影响较小（表1）。

表1 Andrews六要素单项计分及总计分情况Tab 1 The single score and total score of Andrews six elements

2.3 研究对象ABO-OGS评价的单项计分、总计分

在ABO-OGS 的各单项评价标准中，牙齿排列与边缘嵴高度的计分均值分别为5.22±2.95、4.92±1.83，占总计分的比例最高。颊舌向倾斜度与咬合关系在总计分中所占的比例仅次于牙齿排列与边缘嵴高度，均值分别为4.13±2.55 与4.04±2.07。在咬合接触单项中计分的均值与覆盖接近，分别为3.32±2.83 与3.48±2.16。邻接关系计分在所有单项中最低（0.51±0.69），仅占到总计分的1.99%（表2）。

表2 ABO-OGS单项计分及总计分情况Tab 2 The single score and total score of ABO-OGS

3 讨论

有学者[6]使用ABO-OGS 对矫治结束病例进行客观评价，取得了一定成效，证实其在评价矫治结束病例切实可行。也有学者[8-12]按照ABO 制定的客观评分标准，对采用直丝弓矫治技术治疗完成的安氏Ⅱ1分类错畸形病例的拔牙组和不拔牙组的石膏模型和全景片分别进行测量计分（累计扣分，最满意者为0 分），统计分析整体及各分组间的客观疗效。亦有学者[6-8]将患者的石膏模型和X线曲面断层片作为研究对象，以ABO-OGS体系作为手段，对正畸治疗结果进行评价，评估目前医院临床正畸医师所采用的治疗标准与ABO-OGS临床评价标准存在的差异。ABO-OGS 也存在一些不足之处，主要表现在：指标大多是标志点与标志点间的线距，仅仅反映牙弓内牙齿的排列情况，缺乏上切牙的位置与面部软组织侧貌的联系的指标，各项指标分配不够平衡，没有引入权重系统，这些都是影响指数可靠性的重要方面。今后的研究中要善于利用ABO-OGS 的牙齿排列考核部分，学会扬长避短、优势互补以综合利用。

在Andrews 六要素中，病例总计分大部分在-4～+6，计分均值在上下颌分别为2.53±1.32 与2.33±1.41。而在ABO-OGS中病例总计分的计分均值为25.68±7.42，处于20 到30 分之间。尽管目前ABO 正畸医师资格认证考试中，治疗结束病例临床评价计分通过的最高分数为20，但是有学者[7]的研究表明，26 分是一个临界分数，即计分在26 以内的病例仍然有很大的可能通过ABO 认证的临床评测部分。而本研究中，病例在治疗结束前并没有依据ABO-OGS标准进行预评估及有针对性的治疗方案改进，治疗过程中也并没有建立类似于ABO-OGS 这种监督性机制，所以在治疗结束时ABO-OGS 的各单项计分就会相应增加，从而影响了ABO-OGS 临床评分的整体通过率。在Andrews六要素中计分最高的是切牙前后向差异，而切牙前后向位置包括切牙排列、前牙覆盖、邻接关系、根平行度及与面部软组织的协调这5项指标，而前4 项指标正对应于ABO-OGS 中的4 项测量指标，而ABO-OGS中计分最高的是牙齿排列，由此可见对每个矫治结束病例来说牙齿排列这项指标较易出现偏差。Andrews 六要素与ABO-OGS 中均出现了牙弓颊舌向差异这一指标，而且评分均处于较高水平，而且牙齿的颊舌向倾斜度也会影响其他测量指标的偏差，如在Andrews六要素中会影响上颌骨宽度差异的计分，而在ABO-OGS中会影响边缘嵴高度的计分，而这2项指标在各自评价标准中的计分也处于较高水平，因此对每一个矫治病例而言控制牙齿的颊舌向倾斜度显得尤为重要。在Andrews 六要素中计分最低的为牙弓核心线差异，即上下牙列无拥挤无间隙，此项正对应于ABOOGS 中的邻接关系，可见正畸医生对每个矫治结束病例的牙列间隙控制得较好。

综上所述，虽然2种评价标准测量方法及指标完全不同，但是对矫治病例的计分情况存在相似情况，因此Andrews六要素可以作为一种新的评价体系进行矫治结束病例的评价。而且在当代美观与功能并重的矫治理念下，Andrews六要素将与面部软组织侧貌的关系纳入测量体系，这将会是一次完美的跨越。此外，在2种评价标准中，牙齿的排列及颊舌向倾斜度对正畸结束病例的疗效影响最大，因而此2项指标是影响正畸矫治效果的重要因素，临床矫治中应密切关注。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。