四点听诊导航法徒手盲插鼻肠管在危重患者中的应用

刘 微，李晓静，孔媛媛，祝红娟，何忠杰，肖建国

营养支持治疗是危重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分。肠内营养在维护肠道屏障功能、保护肠粘膜完整性、降低肠源性感染等方面的独特作用，成为首选的营养支持途径[1]。有些疾病如重症胰腺炎、不耐受胃内喂养及反流误吸高风险的患者，需要放置鼻肠管进行肠内喂养。准确、便捷、无创伤的置入鼻肠管，成为临床迫切需要解决的问题。现有的方法如胃镜下置管、磁导航法、注气盲插法等存在转运风险、费用昂贵、腹部胀气等问题。笔者开展四点听诊导航法床旁徒手置入鼻肠管，取得满意效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016-09至2017-10入住重症加强护理病房（Intensive Care Unit，ICU）需要留置鼻肠管的患者共41例，男26例，女15例。年龄28～90岁，平均63.95±19.10岁。疾病种类：重症胰腺炎6例，车祸伤10例，感染性休克7例，脑卒中10例，胆管结石2例，烧伤3例，肿瘤1例，热射病1例，心衰1例。其中，留置气管插管患者15例，气管切开患者9例。所有患者及家属均知晓并签署知情同意书。

1.2置管小组 选择经过专项培训，熟练掌握此项操作的护士2人，全部置管均由该二人完成。

1.3材料 选择单腔小肠喂养管，规格型号FR9，内径1.9 mm，长度120 cm。另备pH试纸、灭菌石蜡油、听诊器、10 ml注射器等。

1.4置管方法

1.4.1测量长度 采用解放军总医院重症医学科肖建国主任医师的置管创新方法患者取平卧位，测量发际至剑突、剑突至右肋缘的长度，分别标记为第一刻度、第二刻度，作为导管进入胃内及接近幽门部的距离。

1.4.2置管步骤 将鼻肠管内导丝推至导管尖端并固定，注意不要将导丝自导管尖端穿出。石蜡油润滑导管，将导管经一侧鼻孔缓慢送入至第一个刻度处，确定在胃内后，抽尽胃内容物包括气体，测胃液pH值，继续将导管置入，遇阻力时，稍后撤以改变导管尖端位置，不可用暴力。导管每置入10 cm，用10 ml注射器向导管内注气，按顺序听诊剑突下、左肋下、脐上、右肋下四个部位气流声，4个听诊部位分别对应胃贲门部、胃底、胃体和胃幽门部。每次注气的速度、量务必保持一致，可回抽注入的10 ml气体后再次注入，直到抽出气体量不足10 ml，无法满足下一注气量时才需额外补充气体。听诊气流声音最响亮的部位即为导管尖端的位置，因此在听诊的同时可以导航导管尖端走向。

1.4.3导管位置判断 如果听诊判断导管尖端没有按上述顺序前进，将导管后退至导管第一刻度标记处，再重新听诊置入。当听诊不清时，排尽胃内容物及气体，保持胃内为空腔状态。当导管置入至第二个刻度时，在右肋下听诊到响亮的气流声，可以大致判断导管尖端已经通过幽门，根据医嘱继续置管至需要的深度。抽取液体测pH值，与胃液的颜色、性状、pH值进行对比，协助判断导管位置。床旁腹部X片检查导管走行及位置，作最终判断依据。确认无误后，拔除导丝，妥善固定导管，即可开始肠内喂养。

1.5观察指标 （1）置管成功标准：置管后立即摄X线片，以 X线片结果为标准，导管尖端通过幽门、到达十二指肠或者空肠为置管成功。根据英国临床资源效率支援组（Clinical Resource Efficiency Support Team，CREST）对鼻肠管的描述，鼻肠管主要用于肠内营养，可以是任何经过食道及幽门的鼻饲管道，同时通过这个管道的末端所在位置进行命名，如果末端在十二指肠，就叫做鼻十二指肠管，如果在空肠，就叫做鼻空肠管[2]。（2）操作用时:自导管进入鼻腔开始至导管固定完毕所需时间，单位以分钟计算。（3）并发症：恶心、呕吐、反流、黏膜出血、胃穿孔及其他危及生命的并发症。

1.6统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计数数据以均值±标准差（x±s），率的比较用χ2检验，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1导管尖端可到达不同位置 以腹部X线检查结果为标准，41例置管，其中38例置管成功，3例未成功。置管成功率92.7%。导管尖端到达位置，见表1。

2.2胃复安注射液对置管成功率的影响 气管插管患者置管成功率与胃复安注射液静脉壶入对鼻肠管成功率的影响，差异无统计学意义，P ＞0.05，见表2及表3。

2.3置管过程出现低风险并发症 操作用时41例置管，最长用时60 min，最短15 min，平均28.78±9.77 min。41例置管患者，出现恶心2例，鼻腔黏膜轻微出血2例，但均为留置鼻胃管常见低风险事件，无其它严重并发症发生。置管前后患者心率、血压、呼吸平稳。

表1 导管尖端到达位置

表2 建立人工气道患者置管成功率

表3 置管前静脉壶入胃复安注射液与未给药置管成功率

3 讨 论

3.1四点听诊导航法徒手盲插鼻肠管提高操作成功率 鼻肠管的置管方法主要有内镜引导下置管法、X线引导下置管法、胃肠手术后置入法及床旁盲插法。前两种方法需要一定的设备、场所和技术条件,且危重患者的耐受性也可能存在问题[3]。近年来，B超引导下置管也开始被尝试，但对操作人员的技术要求更高。有文献报道注气盲插管法成功率达93.3%，但需要向胃内注入患者体重10 ml/kg（＜500 ml）的空气，存在胀气风险[4]。悬吊等待法床边留置螺旋形鼻肠管可以作为一种选择。但临床发现，危重患者常有胃肠动力紊乱、胃肠功能障碍。因此四点听诊导航法不仅无需向胃内注气，相反，需要排空胃内容物及气体，排空越彻底插管成功率越高。空胃腔的容积仅为50 ml，导管进入贲门后，很容易沿着胃壁纵肌层到达幽门部。本研究显示，此插管方法成功率达到92.7%，明显提高了盲插管的成功率。而胃腔在充盈状态时，容积增大，可达1000 ml，导管在胃内运行距离长，容易在胃内盘旋，增加了通过幽门的难度。临床还发现部分患者经胃内注气后，出现顽固腹胀、腹痛等症状，增加了痛苦与风险。

3.2气管插管患者对置管成功无影响 口腔气管插管患者，因为咽喉部留置有气管插管，增加了留置胃管的难度。临床上采取充分润滑鼻胃管、高抬上颚等方法，已经能够顺利解决留置胃管问题。本研究发现，口腔气管插管，不影响盲插鼻肠管的成功率，只要导管顺利进入胃内，即可以采取四点听诊导航法将导管送入十二指肠及空肠。

3.3置管前给药对鼻肠管置管成功无影响 陈维生等[8]研究提示胃动力受损可能是导致鼻肠管置管成功率低的因素。甲氧氯普胺通过抑制多巴胺促进胃肠动力和提高食管下括约肌促进胃排空，这种广泛应用的促胃动力药在很多研究中被认为在ICU病人中有效[9]。因此我科在开展盲插鼻肠管技术初期，均在置管前20 min经静脉壶入胃复安注射液10 mg，以促进胃肠蠕动。但静脉给予胃复安注射液在医生治疗计划之外，且并非患者治疗所需，临床存在不便。采用四点听诊导航法操作后，不给予促胃动力药物，其插管成功率与给药组比较，统计学差异不具有显著性，说明插管前给予促胃肠动力药并非必须。

4 结 论

四点听诊导航法盲插鼻肠管，相比其他盲插管的方法，对患者体位无特殊要求，无需胃内注气或注水，仅需要彻底的排空胃内容物即可，用时少，操作简便，与传统注水方法[4]相比成功率高（77.8% VS 92.7%），较好的避免了其他置管方法存在的问题，值得在临床推广使用。不足之处，本研究病例数较少，还需要临床进一步观察验证。