ITLS技术团队对院前救治创伤患者的影响

吴 敏 ,曹俊辉 ,陈志刚 ,樊冬雪 ,潘 鑫

创伤是40岁以下患者死亡的主要原因，全世界每年约有500万人死于创伤[1]。在我国，创伤所致死亡占人类死因第五位，也是导致青壮年死亡的首位原因[2]。长期以来，在“黄金时间”将这些患者迅速转移到专门的创伤中心，是一个公认有益的原则[3，4]。这个理念越来越被广泛接受，并在各种研究中得到了支持[5]，并发展为包括“白金十分钟”的概念。这表明，治疗创伤患者的院前急救团队应停留现场的时间仅为10 min或更短时间[6]。本次研究旨评估在创伤患者的现场急救处置中，采用ITLS技术培训后的急救团队对院前急救效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 使用回顾性观察数据来随机选取2018-11至2018-12镇江市120调度中心接警并实施院前急救的95例创伤患者设为对照组，其中男60例，女35例；年龄18～60岁，平均年龄（42.42±17.83）岁；创伤类型：交通意外伤66例，高空坠落伤13例，击打伤8例，其他8例。选取2019-01至2019-02镇江市120调度中心接警并实施院前急救的95例创伤患者设为观察组，男61例，女34例；年龄18～60岁，平均年龄（42.09±16.87）岁；创伤类型：交通意外伤67例，高空坠落伤7例，击打伤12例，其他9例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2方法与流程 急救小组接到调度中心指令后，依据创伤发生的地点、伤情、人数等做好自身防护迅速出诊；对照组在创伤现场采取如止血、包扎、固定，密切监测各项生命体征，必要时开放静脉通路等常规院前急救处置流程。观察组在创伤现场采用ITLS技术，依据国际创伤急救技术标准《国际创伤生命支持教程（第八版）》，主要流程为：（1）急救小组在接到调度派遣时即开始现场评估，采取标准防护措施，到达现场后，选择离现场最近的安全地点停放急救车，注意车头背对现场停放，离开救护车前要透过车窗进行一次“隔窗评估”，以确认接触患者是否安全。进入现场后确定患者人数、受伤机制。（2）对患者进行初始检查，建立对患者的总体印象，查看患者有无致命性出血，如有则立即进行管理，并评估患者的意识水平、气道、呼吸、循环等，患者气道如有阻塞，立即进行管理；给予患者高流量吸氧，如患者外出血没有控制，再次进行管理控制出血。（3）对患者进行快速创伤检查，评估头颈部、胸部、腹部、骨盆、上下肢、背部，检查内容包括有误压痛、出血、红肿及畸形等，若患者情况危急，迅速将患者转移至救护车上再行检查。（4）获取基础生命体征、病史，观察意识状态，若意识状态发生改变，则行简单神经科检查（如检查瞳孔大小、有无脑疝，必要时采用格拉斯哥昏迷量表进行评分）。（5）优先转运有病史、存在高危因素或初始检查中出现灌注异常、呼吸困难患者。（6）与普通急救流程不一样的是，患者的评估与管理是以团队进行的，由组长进行评估，队员对患者进行关键的管理措施，只有在现场不安全、患者气道梗阻、心脏骤停、危急生命的大出血时，组长才可以中断评估。初始检查和快速创伤检查的时间不超过2 min。在现场进行的关键干预措施仅为控制出血、气道管理、呼吸支持、包扎、固定刺入异物、固定胸壁、张力性气胸穿刺减压等。夹板固定、保障、静脉输液、紧急气管插管等不是一定要在现场进行的操作。（7）转运过程中及早与院方取得联系，告知预计达到时间及伤员情况、院内救治需求，同时对患者进行持续评估和进一步评估，注意预防有可能加重病情的因素。（8）记录急救车到达现场的时间、患者离开现场的时间等。

1.3观察指标及判定标准 主要观察ITLS创伤团队对创伤患者的现场救治停留时间和检伤分类的影响。主要结果是评估接受ITLS培训的急救团队，现场停留时间如何改变，同时执行ITLS规范化操作对创伤患者的后送有何影响，有无提高患者救治成功率（救治成功的标准为患者到达医院急诊室时心率恢复到60～100次/分或者GCS评分增加≥2分）。

1.4统计学方法 使用Microsoft Excel 2016收集整理数据，采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P ＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1患者基本情况 对照组与观察组年龄比较无统计学意义（t=-0.169，P=0.8660）。现场停留时间对照组的现场停留时间29±9.5 min；观察组的现场停留时间19±7 min（t=-8.260，P ＜0.0001）。见表1。

2.2救治成功率 对照组救治成功47例，救治成功率为49.5%（47/95）；观察组救治成功76例，救治成功率为80%（76/95）；两组救治成功率比较差异有统计学意义（χ2=4.078，P=0.044＜0.05）。

2.3对创伤后送的影响 对照组中40%（n=36）的患者被送到三甲医院，60%（n=55）的患者被送到其他医疗机构。观察组中，69%（n=66）的患者被送到三甲医院，31%（n=29）的患者被送到其他医疗机构。患者更有可能通过ITLS技术被分流到当地创伤救治能力强的医院（优势比1.7561，95% CL 1.0678～2.8883，P=0.027）。

3 讨 论

在我国许多创伤患者通常会在现场选择呼叫120寻求急救医疗服务（Emergency Medical Service,EMS），因此120急救医疗服务要想降低创伤患者的死亡率和致残率，在“黄金时间”甚至是“白金时间”内发挥救治这类患者的关键作用，就必须建立成熟的创伤救治系统。ITLS的核心是伤者评估体系，包括初步评估、进一步评估和持续评估。以此为核心，以高效的团队运行和及时的早期干预为支点。在危重创伤早期救治工作中，利用ITLS技术通过优化院前急救，使曾经普遍致命的创伤现在能够得到迅速的确认和治疗，从而提高存活率，有机会防止更多的创伤患者死亡[7，8]。本研究初步显示，与未接受ITLS培训的急救团队相比，在面对创伤患者所带来的挑战时，ITLS团队能够更好的采取相适应的救治措施。

院前救治的创伤多种多样，在未采用ITLS技术之前，往往依据的是急救医生的临床经验，对于创伤的救治更多局限于止血、包扎、固定、搬运等常规技术，对于创伤发展往往缺少进一步的评估预判和处置，特别是对于救治难度大、伤情严重、复杂多变且进展迅疾的多发伤，很难降低致残致死率，给院前急救人员带来了重大挑战。采用了ITLS技术可以较为及时地发现创伤的动态发展变化，较好克服了单一急救无法实现动态监控患者院前病情变化的缺点，避免了从救治现场到转运途中再到院内交接，患者病情可能会出现极大差异，进而导致预后不良[9]。

表1 两组患者的基本情况

结果显示，采用TILS技术院前急救团队在对创伤患者的处置过程中，能有效缩短现场停留时间，并从一定程度上提高创伤处置流程的遵从率，从而可能间接提高了患者救治成功率。尽管对“黄金时间”有所争议，如一项大型前瞻性试验未能发现院前间隔时间与院内死亡率之间的相关性[10]，但也有研究提出，对医护人员进行高级培训可以缩短现场时间[11]，也有国外研究观察到由医生主导的服务，如直升机紧急医疗服务（Helicopter Emergency Medical Service,HEMS）对严重创伤现场时间将产生积极的影响[12]。但是，减少现场时间和提高创伤处置流程的遵从性都被证明有利于患者的预后[13，14]，因此这些发现具有潜在的临床意义。

这些结果似乎支持了这样一种观点，即接受ITLS培训的急救团队给创伤患者带来的一个重要好处是现场的团队管理，缩短现场时间的重要性。支持这些发现的前提是，院前急救团队经过了高级的培训，因此医护人员能确保在现场对患者进行最佳的管理，如在现场按照创伤处置流程进行最低程度的干预，仅对患者执行关键项操作，并在关键时刻将患者转运至创伤中心。肢体出血可在数秒内使用止血带，不会延误最终处理。而如果等待将其推迟到医院急诊，会增加输血需求和出血性休克的死亡率[15]。出于同样的原因，结果突出了未接受ITLS培训的人员的需求，应该鼓励他们接受培训，来提高他们对处置创伤患者时急救人员需要做什么的理解。

同时，虽然急救团队接受了ITLS培训，虽然他们的现场总时间明显缩短，但仍然高于普遍接受的10 min的理想时间。这表明仍有许多工作要做，还有待进一步改进。还需要在培训教育水平、健全的质控制度和培训的频率等其他方面做进一步的强化。同时在处置的手段反面还应该丰富，例如将便携式超声用于现场的评估与救治[16]、应用改良创伤性凝血障碍临床评分（modfied Trauma Induced Coagulopathy Clinical Score,mTICCS）[17，18]以更好的在院前进行损伤控制复苏等。

综上所述，ITLS技术可提高创伤院前急救患者救治成功率，且有利于得到患者或家属对院前急救工作的认可，而且创伤的院前救治工作还有很多工作可做、要做。