预防新型冠状病毒肺炎的医用防护口罩选择及佩戴建议

何进椅，陈 隽，张孝莉，郑晓莉，姜玉林，李 红

口罩是用于避免接触呼吸道相关感染性因子最常见的个人防护屏障用品。国家卫生健康委2020-02-04印发《不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引》[1]，按照防疫工作性质和风险等级提出选择和使用口罩的指引，其中，对于三类高风险暴露人员优先推荐使用符合GB19083[2]标准的医用防护口罩。医用防护口罩是为在特定的医疗环境中保护医护工作者而设计,并按照政府批准的相关标准规范制作后得到的自吸过滤式防护口罩。笔者作为国家紧急医学救援队（福建）援鄂及在鄂一线抗击疫情医疗队员，自2月初到达武汉抗击疫情一线，深入临床工作，并在医院感染控制实践中投入了大量的时间和精力，积累了一定的实践经验，在参阅大量相关文献的基础上，现就医用防护口罩选择及佩戴的提出相关实践建议供参考。

1 防护口罩的选择

1.1医用防护口罩标准 欧美等发达国家在预防呼吸道传染病的医用防护口罩的标准、产品应用立法方面发展较为成熟，我国在2003年“非典”发生后紧急制定实施GB19083-2003《医用防护口罩技术要求》[3]，在保证防护口罩的防护能力、保障医护人员的健康起到了重要的作用。2010年国家对2003版标准进行了修订，新标准 GB19083-2010《医用防护口罩技术要求》[2]仍是此次抗击疫情的参考依据。该标准对医用防护口罩的技术要求、试验方法、标志与使用说明及包装、运输和贮存等做了明确规定，其中技术要求中的过滤效率这一指标最为重要，具体内容为在气体流量为85L/min下，口罩对非油性颗粒（Not Resistant to Oil，N）过滤效率分为3个等级，分别为1级≥95%、2级≥99%、3级≥99.97%，这与分级标准在全世界的认可度最高的美国国家职业安全健康研究所（NationalInstitute for Occupational Safety and Health，NIOSH）防护口罩技术要求一致[4]。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）[5]针对此次疫情当实施可能产生气溶胶的操作时应佩戴颗粒防护口罩，防护程度至少应达NIOSH认证的N95、欧盟FFP2标准或同等标准。其中，欧盟关于呼吸道防护的标准(European Norm，EN149)[6]颗粒过滤效果(Filtering Face Piece,FFP)具体分级为气体流量95L/min，FFP1＞80%、FFP2＞94%、FFP3＞97%。

同等标准的还有，我国2020-07起正式实施GB 2626-2019《呼吸防护自吸过滤式防颗粒物呼吸器》，该标准规定了自吸过滤式防颗粒物呼吸器的分类和标记、技术要求、检测方法和标志，根据过滤式呼吸器中滤除有害物质的过滤元件的性能分为KN和KP两类，其中KN适用于过滤非油性颗粒物，含KN90、KN95、KN100三个级别，过滤效率分别为≥90%、≥95%和≥99.97%。澳洲（澳大利亚和新西兰AS/NZS1716:2012）标准[7]的P2、P3，其颗粒过滤效果（Piece，P）具体分级为P1＞80%、P2＞94%、P3＞99%。日本（Ministry of Labour，MOL）验证（JIST8151:2018）标准[8]的DS2、DS3，其颗粒过滤效果(Disposable Solid，DS)具体分级为DS1＞80%、DS2＞99%、DS3＞99.9%。以及韩国(Regulations on the Approval，Notification，and Evaluation of Quasi Drugs)标准[9]的KF94、KF99,其颗粒过滤效果（Korean Filter，KF）具体分级为KF80＞80%、KF94＞94%、KF99＞99%等。此外，国家卫生健康委2020-02-04印发的《不同人群预防新型冠状病毒感染口罩选择与使用技术指引》[1]也将CE认证（Conformite Europeen，CE）呼吸器标准作为参考，因此其他CE认证呼吸器标准也可以作为标准参考之一。

由于使用环境和防护对象不同，不同应用领域的口罩有其相对应的标准，不同地区的标准不一，稍有不慎即易混淆。医用防护口罩作为特殊用途的应用，尤其需要根据标准进行严格甄别筛选。综上，符合此次抗击疫情用的常见医用颗粒防护口罩有：中国标准的KN95、KN100，美国标准的N95、N99、N100，欧盟标准的FFP2、FFP3，澳洲标准的P2、P3，日本标准的DS2、DS3；韩国标准的KF94、KF99，以及其他同等标准的CE认证呼吸器。

1.2影响医用防护口罩密合性因素 密合性即口罩与具体使用者面部的密合程度[2]，医用防护口罩的质量指标中，佩戴密合性是除了过滤效率外另一个极其重要的指标。常见影响医用防护口罩密合性因素主要有口罩的形状尺寸设计、口罩带、鼻夹以及接触面部的密合性处理等。

1.2.1口罩形状 虽然各个国家都有医用防护口罩的技术要求标准，但这些标准中很少有对口罩的形状有具体的规定，因此口罩生产厂商按照标准和各种利益考量生产出多种形状的医用防护口罩，常见有平面型、拱形、铲形、船型、杯行、蚌型、鸭嘴型等，刘忠友[10]等经过对多种医用防护口罩的性能测试分析研究发现，拱形口罩密合性远超过平面型口罩。张柯等[11]根据塑型情况，医用防护口罩可分为成型如杯状，折叠型及平面型三种，经过对三种类型的医用防护口罩面形密合度定量测试比较研究发现，杯状医用防护口罩在不同动作下面形密合度的通过率显著高于另外两种。程文娟等[12]对自吸过滤式防尘口罩适合性与头面部尺寸关系分析发现，杯状口罩对不同脸型的人适合性差异较大。张雪艳等[13]进一步研究发现，面宽、鼻宽等部位尺寸较大的人群佩戴杯状口罩适合性较好，且杯状口罩的鼻夹和下缘是较容易发生气溶胶泄漏的部位，调整这两个部位，能够提高口罩的防护效果。

1.2.2口罩带 各国医用防护口罩标准对口罩带也无明确的规定，不同口罩型号、品牌有不同设置形式。根据固定位置可分为挂耳和戴头颈式，根据材质分为橡筋带、无纺布带，根据松紧情况可分为固定式和可调节式。刘忠友等[10]研究发现，绑带口罩密合性优于挂耳口罩，使用强力橡筋带和头部绑带固定形式下口罩会更加紧固。

2 防护口罩佩戴建议

2.1适合性检验 医用防护口罩的技术要求，如过滤效率、密合性等是决定防护效果的根本因素，由于使用者头面部尺寸不同，符合技术要求的防护口罩并不保证能适合每个具体的使用者，因此，在使用医用防护口罩前应进行适合性检验，以保证选择有效的口罩和最大限度发挥口罩的防护性能。适合性检验（其他文献中也有翻译为适合性检验、适合度测试、适配性测试、密合度测试等）是指检测口罩边缘与佩戴者面部的密闭性能操作，具体可分为定性检测和定量检测。定性检测是依据参试人员的主观感觉如嗅觉、味觉或鼻咽部的刺激感等判断是否有检测试剂漏入，以确定待测呼吸防护用品与受试对象面部是否密合。定量监测是使用专门的仪器对颗粒物从防护用品与佩戴者面部接触部位的漏入率进行定量测试以评价其密合程度。相比于主观性检验的定性监测，定量监测为客观性检验方法，具有更好的准确性和真实性。规范的定性、定量监测都要求在专业的人员指导下使用专门的仪器设备根据具体操作标准规范操作才能完成，普通使用者不易独立快速完成测试，因此，各类型医用防护口罩都配有使用说明书介绍简易操作版的定性测试方法。综合各类使用说明书操作方法和临床实践经验，建议日常适合性检验操作方法为：第一步，站立或坐位佩戴防护口罩后双食指对捏紧鼻夹，脸朝正前方，双手拇指食指相对形成圆拱样紧贴与脸部贴合的口罩外缘，适当用力压实贴合处，快速呼气，用小指感受气流从口罩内侧外周吹出。第二步，将双手完全轻贴盖住口罩，然后快速呼气，各手指可感觉口罩稍微隆起。若有空气从密封垫处泄漏，应重新调整口罩位置，调整鼻夹，改善密合。若有空气从口罩四周泄漏，应调整头带的位置；若无法取得密合，立即更换其他型号口罩，否则不进入隔离区域。第三步，重复第一步步骤加固佩戴效果后即完成测试。建议医疗单位应至少配备2种以上的不同型号的合格医用防护口罩,以满足医务人员防护的佩戴需求。

防护口罩良好的密合度是医务人员生命安全和健康的保证，多项研究[13-16]对KN95或 N95型号防护口罩进行合性检验，通过率为51%～69%，且未发现通过率的性别差异。此外，研究者[13]还在发现，不同品牌的产品，甚至是同一类型和号码供同一名劳动者使用，也存在适合性的差异，因此更换口罩品牌时，应重新进行适合性检验，因此，建议佩戴防护口罩的每一名医务人员、保洁、保卫等，都应重视适合性检验，掌握具体的测试方法，认真执行测试操作，才能更好的保护自己免受病毒侵害。

2.2医用防护口罩佩戴时间 我国GB19083-2010《医用防护口罩技术要求》[2]对医用防护口罩的使用时间未做明确规定，但根据《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》[17]规定，医用防护口罩一般4 h更换，污染或潮湿时随时更换。邹自英等[18]从细菌学角度研究发现，防护口罩的防护效率随使用时间而减低，且口罩内、外的细菌总数有显著升高现象，建议最佳使用时间是 2 h。也有研究[19]参照GB19083-2010推荐的试验方法对比了医用防护口罩、外科口罩和纱布口罩防护效率后发现，N95口罩使用2天后过滤效率仍在95%以上。权威医学期刊《新英格兰杂志》2020-02-20发表文章[20]证实2019新冠病毒(Novel coronavirus 2019-nCoV)直径60～140 nm不等，即0.06～0.14 μm。我国医用防护口罩过滤效率检验是使用氯化钠 (Sodium chloride，NaCl)气溶胶颗粒0.3 μm的过滤效率进行分级，稍大于新冠病毒直径，病毒脱离宿主细胞后生存时间有限，需附着在飞沫、飞沫核或尘埃等进行飞沫传播和气溶胶传播。国家卫生健康委2020-02-19印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[21]，跟第五版相比，传播途径将“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径”改为“经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径”，增加“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下中存在经气溶胶传播的可能”。因此，对于密切接触患者或处于高浓度病毒飞沫、气溶胶环境中的高风险暴露人员，防护口罩的最佳使用时间约为2～4 h；在因成本效益或物资不足需适当延长使用时间时，使用时间不应超过6 h，不可消毒处理后重新使用。

2.3不适感 防护口罩气流阻力指在相关标准的气体流量下口罩的吸气阻力，使用者角度即为呼吸阻力。在呼吸阻力提高下，人体会有憋气的主观体验。防护口罩的过滤效率越高，气流阻力越大，憋气感受越明显。除憋气外，常见的不适感还有头痛、面部压迫、皮肤过敏等。有研究[22]发现佩戴杯罩式口罩不适症状的发生率明显低于佩戴折叠式口罩者。张柯等[11]发现，不同口罩的面形密合度存在较大差异，不一定防护级别高的口罩，就一定能够起到防护作用，在选择防护口罩时不能盲目认为防护级别高的口罩就一定好。同样的，从佩戴不适感角度，选择佩戴医用防护口罩，应该从防护级别低的起，适应相应呼吸阻力后，有条件或有需求时再选择防护级别高的口罩，否则易致强烈主观不适、客观病理改变和暴露。

2.4其他 有研究[23-25]通过模拟实验发现，护理操作中如上下摆头、弯腰等身体工作移动以及心肺复苏操作等都会影响N95口罩的密合性。因此，在高风险风险环境中，不宜有突然的大幅度动作。

3 小 结

医用防护口罩能帮助使用者降低对空气中的有害微生物的暴露水平，但无法完全消除暴露、感染甚至死亡的风险。医用防护口罩的使用者需事先接受培训，认真执行适合性检验，选择符合标准、符合个人头面部特征的口罩，确保口罩能够与脸部密合，在暴露之前佩戴防护口罩，并在有可能存在暴露的环境中一直佩戴，在救治操作中预先规划、做好预判并放慢节奏，才能使口罩发挥最大的防护效率。