腹腔镜手术治疗复杂阑尾炎的临床研究

李 勇，孙登群，李 敏

阑尾炎是普外科最常见急诊之一，一旦确诊通常需要尽快手术。近年来腹腔镜阑尾切除(Laparoscopic Appendectomy)逐渐成为主流术式，有些复杂阑尾炎如腹膜后位阑尾炎；发病72 h以上的化脓坏疽性阑尾炎；根部穿孔无法结扎的阑尾炎；伴有弥漫性腹膜炎的阑尾炎等，这些阑尾炎会导致腹腔镜下处理时发生困难[1,2]。现将我院2016-01至2020-01应用腹腔镜手术治疗的复杂阑尾炎病例76例和116例传统手术加以比较，分析其优势，总结其手术难点、要点和处理方法。

1 资料和方法

1.1一般资料 我院2016-01至2020-01共使用腹腔镜手术治疗复杂阑尾炎病例76例，其中腹膜后位阑尾炎14例；发病72 h以上的化脓坏疽性阑尾炎36例；根部穿孔无法结扎的阑尾炎9例；伴有弥漫性腹膜炎的阑尾炎37例；其中20例同时伴有2种或以上的复杂情况，不作重复统计。男性42例，女性34例；年龄16～78岁，平均43.56±3.73岁；手术时间30～115 min，平均52.3±5.4 min；住院时间5～10天，平均6.76±1.54天；切口感染2例，占2.63%。同期传统手术方法治疗复杂阑尾炎单病种病例116例，腹膜后位阑尾炎23例；发病72 h以上的化脓坏疽性阑尾炎56例；根部穿孔无法结扎的阑尾炎8例；伴有弥漫性腹膜炎的阑尾炎67例；其中38例同时伴有2种或以上的复杂情况，不作重复统计。男性71例，女性45例；年龄12～81岁，平均36.47±4.86岁；手术时间40.0～136 min，平均66.5±4.5 min；住院时间6～14天，平均9.0±2.13天；切口感染14例，占12.07%。研究所选临床病例均不合并其他需要同时手术的疾病，合并慢性疾病的病例选择已经控制满意对研究没有影响的纳入，见表1及表2。

1.2方法 比较腹腔镜手术和传统手术的手术时间、住院时间、切口感染率，总结76例复杂阑尾炎腹腔镜手术时的难点、要点和处理方法。

1.3统计学方法 计量数据以表示，采用SPSS 13.0 for Windows统计软件进行分析。组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

熟悉各型复杂阑尾炎的手术难点、要点并掌握好处理方法，76例均在腹腔镜下成功完成手术，并顺利出院，无严重并发症发生。和同期传统手术相比，腹腔镜手术的手术时间、住院时间和切口感染率都有优势，见表3。

表1 两种手术病例情况分析一

表2 两种手术病例情况分析二

表3 复杂阑尾炎腹腔镜和传统手术比较

3 讨 论

腹腔镜阑尾切除术较传统阑尾切除术有切口小、术中视野佳、探查范围广、清理积液彻底、手术时间短、切口感染率低、患者痛苦少和恢复快等优点，适合于各年龄阶段患者，特别是对腹部切口大小有要求的年轻女性患者尤其适合[3，4]。有时我们会遇到各类复杂阑尾炎病例，这些复杂类型阑尾炎常有下列特点：解剖异常，难以发现和暴露阑尾；炎症导致结构不清晰，组织充血水肿、相互粘连，难以辨认和分离出阑尾；阑尾根部穿孔无法结扎；阑尾穿孔导致弥漫性腹膜炎等[5，6]。这些特点导致腹腔镜手术时的困难。笔者总结了76例复杂阑尾炎病例腹腔镜手术难点、要点和处理方法，总结如下。

3.1腹膜后位阑尾炎 镜下可以延结肠带找到盲肠末端，但难以发现阑尾。摆好手术体位（通常为脚高头低，右高左低），无损器械拨开并用湿纱布隔开回盲部“拥挤”的组织，或见阑尾根部位于盲肠下后位置，而其体部、头部延伸到腹膜后；有时甚至完全见不到阑尾，只可观察到盲肠后腹膜的水肿、充血，用器械触碰可感觉该处腹膜下似有较硬的条索状物质，从而判断为腹膜后阑尾[7，8]。完全腹膜后位阑尾切除较困难，是探讨重点。

处理时先提起盲肠与右侧腹壁之间疏松的腹膜，距离盲肠至少1 cm以上距离，钩状电刀点触式间断烧灼切开，每次烧灼时间1～2 s，单次烧灼时间过长、接触面积过大热传导可致其他脏器的损伤[9]。该处往下有髂血管，往腹膜后有输尿管，往内往上有回肠和盲肠，处理时一定要小心避免灼伤这些器官。如果组织太多担心灼伤，可改为剪刀剪开，但会有伴有出血，需要压迫处理。打开腹膜后继续向盲肠侧游离，直至可以掀开部分盲肠暴露阑尾，因为该处腹膜后组织疏松，一般没有大血管，不要随意电凝止血，避免损伤输尿管，遇到渗血较多可以纱布填压，手术结束时明胶海绵填塞，多可止血。

如遇阑尾较长且埋的位置深，不能完整暴露时不必强求，先游离阑尾根部，逆行切除阑尾。此时阑尾紧贴盲肠，但通常之间会有一潜在腔隙，可以从此腔隙分离出空间结扎根部。根部离断后提起，紧贴阑尾向头部游离直至完整剥离阑尾。紧贴阑尾操作一般不会损伤其他脏器，注意结扎阑尾动脉。有明显渗血可填塞明胶海绵或止血纱布，仍有顾虑的可放置引流管以便术后观察[10]。

该型阑尾炎的手术难点、要点在于：（1）如何镜下判断阑尾位于腹膜后，这需要一定阑尾炎处理经验。（2）回盲部组织“拥挤”时如何暴露出舒适的术野。（3）如何熟练掌握电凝技巧打开腹膜避免损伤。（4）打开腹膜后如何提起盲肠暴露阑尾而不损伤盲肠。（5）如何游离阑尾而不损伤输尿管和盲肠。（6）创面的止血。

3.2发病72 h以上的化脓坏疽性阑尾炎 这类患者就诊时间较晚，往往先前抱着保守治疗的态度治疗，有些还不严谨使用了抗菌素，耽搁了数天后因为症状得不到控制才来就诊。该型有些病例在镜下观察可发现阑尾周围组织充血、粘连，质地变硬，呈“硬块”样改变，水肿并不明显[11，12]。

处理时先用无创器械从缝隙处钝性分开粘连的组织，此动作幅度不可太大，力度要适中。遇到比较致密的粘连处，比较安全的做法是多次反复适当力度钝性分离，从其边缘找突破口，不可试图一次强行分离，否则易带来副损伤[13]。分开“硬块”样组织后一般在其内不难找到阑尾，此时的阑尾通常已化脓坏疽，甚至已无完整结构，吸净渗液，处理干净创面，观察阑尾整体状况，如果根部尚残留空间可以结扎，则直接处理；如果浆膜层已坏疽而内膜尚完整，可以浆膜下精细剥离直至根部，保留足够的位置行浆膜下结扎离断，也比较安全；如果“硬块”内解构不清，无法判断哪块组织是阑尾，不要轻易使用有创器械去牵拉不明组织，使用无创器械如棒状冲洗吸引器边钝性分离边吸引渗液，保持术野清晰，直至找到阑尾，有时我们只能通过无意中发现的管腔来判断其是否为阑尾，这需要一定的临床经验。

这类阑尾炎镜下处理的难点、要点：（1）如何安全的游离分开“硬块”状粘连组织。（2）结构不清时如何判断哪块组织是阑尾。（3）对于浆膜坏疽的阑尾如何浆膜下剥离直至根部并保留足够的结扎空间。（4）熟练的使用无创器械进行钝性分离。此类阑尾炎已经根部穿孔或形成弥漫性腹膜炎的情况在下面探讨。

3.3根部穿孔无法结扎的阑尾炎 这类阑尾炎偶有遇见，穿孔部位恰好位于根部，导致无法常规结扎。发病时间长短与其没有严格联系，可以不到或者超过72 h[14]。处理这类阑尾，关键是合格的镜下缝合技术[15]。如果发病时间较短，水肿不严重，可以荷包缝合关闭盲肠上的阑尾根部。如果盲肠因炎症导致壁增厚无法荷包缝合，间断缝合也可以，以最大限度关闭阑尾根部为原则[16]。如条件许可，结扎时可以带上周围网膜促进包裹。如感到缝合不满意，一定要放置引流管于阑尾根部附近。对于无论如何都不能缝合关闭的阑尾根部，只能放置引流管引流，让其自然闭合，位置离根部越近越好。

该类阑尾炎镜下处理的难点、要点：（1）熟练的镜下缝合技术。（2）引流管放置的位置，甚至是引流管从腹壁引出的位置选择都很重要，最终目的是保证引流管放置后能够引流通畅。这些都需要较深厚的镜下操作经验。

3.3伴有弥漫性腹膜炎的阑尾炎 进镜后可以观察到阑尾穿孔没有形成包裹，阑尾周围肠间隙、盆腔、甚至膈下或多或少存在脓液或渗液，严重的病例手术时仍可见脓液从阑尾穿孔处流出。此时不宜改变体位，先将阑尾穿孔处近端结扎防止脓液继续流入腹腔，检查腹腔内不同位置找到聚集的液体将其吸尽。用拧干的湿纱布蘸吸肠间隙的脓液和渗液，再用吸引器吸出纱布上的液体，注意不要用吸引器直接吸肠间隙内的液体，吸力大时会损伤肠管，此操作根据肠间隙液体多少可重复多次。由于腹腔镜的放大作用和操作空间更便捷，蘸吸液体的效果比传统术式更佳，但需要很好的耐心。此后可以改变手术体位行阑尾切除。阑尾切除后再检查脾周围有无积液，因为体位的改变可能导致液体聚集到此处，处理后恢复平卧位。再次使用纱布蘸吸液体，做到结束时没有明显肠间隙积液的情况，此操作可减少术后抗菌素治疗时间[17]。

该类阑尾炎镜下处理的难点、要点：（1）手术体位的摆放和变换时机。（2）如何更好更彻底的吸尽脓液和渗液。（3）蘸吸时的耐心操作，避免损伤脏器。

腹腔镜手术治疗复杂阑尾炎会存在困难，但不是不可处理。掌握好腹腔镜下操作技术，熟悉各型复杂阑尾炎的发病特点和手术难点、要点和处理方法，针对性练习，才可提高手术成功率、降低并发症率。