血清同型半胱氨酸、血浆纤维蛋白原、D-二聚体与急性STEMI患者急诊PCI术后无复流的相关性分析

张鸿雁，黄 钟，陈 鑫，张 天，李桂花

急诊经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）治疗是目前急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）患者早期开通梗死相关血管、恢复缺血心肌再灌注的最有效方式之一。近年来，随着社会科技的进步以及人们技术水平的提高，PCI术中和术后不良事件的发生率较前明显下降，但作为PCI术后严重并发症之一的无复流现象依然值得关注。研究表明，AMI患者急诊PCI术后无复流的发生率可达25%～40%[1]，而关于无复流的相关机制尚未完全清楚，目前有不少研究发现血清同型半胱氨酸（Homocysteine,Hcy）、血浆纤维蛋白原（Fibrinogen,Fib）和D-二聚体（D-dimer,D-D）是AMI的重要危险因素[2-4]，本研究主要探讨Hcy、Fib和D-D与急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI）患者急诊PCI治疗术后无复流现象的相关性，为无复流高危患者的早期识别、降低STEMI患者PCI治疗术后不良事件发生率提供新的理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016-12至2019-06间就诊于新疆石河子大学医学院第一附属医院急诊科，明确诊断为STEMI并急诊行PCI治疗的患者398例，其中男性230例，女性168例，平均年龄（58.35±11.71）岁。纳入标准：（1）符合急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[5]；（2）于发病24 h内急诊行PCI治疗。排除标准：（1）合并急慢性感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、严重的凝血功能障碍、严重肝肾功能不全、恶性肿瘤患者；（2）伴有严重认知障碍或沟通障碍，无法配合本研究者；（3）临床或随访资料不完整者。本研究已通过医院伦理委员会批准，且患者或家属知情同意并签署知情同意书。

1.2方法 收集STEMI患者入院时的一般资料、PCI手术前后相关实验室检查与检验资料及术后用药情况。依据患者PCI术后是否发生无复流分为无复流组和正常血流组，比较两组间的差异。

1.3无复流及多支冠脉病变定义 无复流是指在排除血管痉挛、夹层等相关因素后，急诊PCI治疗虽然已将闭塞的冠状动脉开通，但缺血的心肌组织未见有效血流再灌注的现象，即表现为冠脉血流减慢或无血流。TIMI血流分级[6]：TIMI 0级表示闭塞点以外无前向血流；TIMI 1级表示冠脉远端有微弱的前向血流，冠脉床远端充盈不全；TIMI 2级表示冠状动脉远端完全充盈，但存在延迟或缓慢的前向血流；TIMI 3级表示正常血流，远端冠脉完全充盈。其中将TIMI 0～2级定义为无复流，TIMI 3级定义为正常血流。冠脉血流水平的判定由我院2名经验丰富的心内科介入科医师在独立分析后再共同评估。多支冠脉病变定义为2支或2支以上主要心外膜冠状动脉直径狭窄＞50%。

1.4统计学分析 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，其中符合正常态分布的计量资料用（）表示，组间比较采用t检验。不符合正态分布的计量资料用中位数与四分位数间距［M（P25,P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对STEMI患者PCI术后无复流现象采用单因素与多因素Logistic回归分析；运用ROC曲线分析评估两组患者PCI术后发生无复流现象的预测效能。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的一般资料及相关实验室检查与检验资料的比较 两组患者年龄、性别、高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟史、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase,ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（Aspartic Acid Amino Transferase,AST）、葡萄糖（Glucose,GLU）、甘油三酯（Triglycerides,TG）、总胆固醇（Total Cholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C）、白蛋白（Albumin,Alb）、室间隔厚度比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者入院时Killip分级≥2级、TIMI评分、GRACE评分、D-D、CK-MB峰值、cTnT峰值、Scr、HDL-C、Hcy、Fib、LVEF比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），且无复流组患者入院时Killip分级≥2级、TIMI评分、GRACE评分、D-D、CK-MB峰值、cTnT峰值、Scr、HDL-C、Hcy、Fib均高于正常血流组；LVEF低于正常血流组。见表1。

2.2两组患者PCI术前、术中相关资料及术后用药情况的比较 两组患者入门至球囊扩张（introduction to balloon dilatation，D-to-B）时间、穿刺部位、冠脉优势类型、术前TIMI分级3级、术后TIMI分级3级、梗死血管部位、植入支架数、术后用药情况比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者FMC时间比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），且无复流组FMC时间长于正常血流组。见表2。

表1 两组患者的一般资料及相关实验室检查与检验资料的比较

2.3两组患者PCI术后出现无复流现象的单因素与多因素Logistic回归分析 以STEMI患者PCI术后是否出现无复流现象为因变量，对两组患者进行单因素Logistic回归分析，结果提示入院时Killip分级≥2级、TIMI评分、GRACE评分、FMC、CK-MB峰值、cTnT峰值、D-D、Hcy、Fib、HDL-C、LVEF的差异均有统计学意义（P ＜0.05），即入院时Killip分级≥2级、TIMI评分、GRACE评分、FMC、CK-MB峰值、cTnT峰 值、D-D、Hcy、Fib、HDL-C、LVEF均 为STEMI患者PCI术后是否发生无复流的影响因素。再进行多因素Logistic回归分析提示TIMI评分、GRACE评分、Hcy、Fib、D-D是STEMI患者PCI术后是否发生无复流的独立影响因素。见表3及表4。

2.4Hcy、Fib、D-D预测STEMI患者PCI术后发生无复流的ROC曲线分析 Hcy预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.767［95%CI(0.706,0.829)，P ＜0.000］，灵敏度为0.718，特异度为0.752，约登指数为0.470，最佳截断值为17.950μmol/L。Fib预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.715［95%CI(0.653,0.778)，P ＜0.000］，敏度为0.549，特异度为0.777，约登指数为0.326，最佳截断值为4.105g/L。D-D预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.680［95%CI(0.608,0.753)，P ＜0.05］，灵敏度为0.563，特异度为0.716，约登指数为0.279，最佳截断值为0.690mg/L。Hcy+Fib联合预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.789［95%CI(0.733,0.845)，P ＜0.000］，敏度为0.803，特异度为0.624，约登指数为0.427。Hcy+Fib+D-D联合预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.823［95%CI(0.767,0.879)，P ＜0.000］，敏度为0.775，特异度为0.728，约登指数为0.503。Hcy+D-D联合预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.799［95%CI(0.737,0.861)，P ＜0.000］，敏度为0.704，特异度为0.768，约登指数为0.472。Fib+D-D联合预测STEMI患者PCI术后无复流的曲线下面积为0.765［95%CI(0.706,0.824)，P ＜0.000］，敏度为0.718，特异度为0.670，约登指数为0.388。即Hcy+Fib+D-D联合分析STEMI患者PCI术后无复流的预测价值优于Hcy、Fib、D-D、Hcy+Fib及Hcy+D-D、Fib+D-D组。见图1、图2及表5。

表2 两组患者PCI术前、术中相关资料及术后用药情况的比较

表3 两组患者PCI术后无复流的单因素Logistic回归分析

表4 STEMI患者PCI术后无复流的多因素Logistic回归分析

图1 Hcy、Fib、D-D预测STEMI患者PCI术后发生无复流的ROC曲线分析

表5 不同Hcy、Fib、D-D联合预测STEMI患者PCI术后发生无复流的ROC曲线分析

图2 不同Hcy、Fib、D-D联合预测STEMI患者PCI术后发生无复流的ROC曲线分析

3 讨 论

PCI术后无复流现象的出现通常与患者支架内血栓形成、再发心肌梗死、死亡等预后不良事件相关[7]，因此研究寻找影响无复流现象的相关高危因素，对于改善患者的预后至关重要。目前对于无复流相关机制的研究主要包括以下几个方面[8]：远端微血管栓塞、缺血损伤、再灌注损伤和个人易感性，其中微血管栓塞是出现无复流现象最主要的病理生理基础[9]。在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块的破裂、导丝或支架置入过程中损伤血管内皮细胞产生的碎屑掉落至血管远端，引起血管远端血流速度下降[10]，同时还会激活外源性凝血途径,促进血小板、纤维蛋白原的聚集及血栓形成[11],从而引起一系列的炎症反应。

研究发现，Hcy、Fib和D-D与炎症反应和凝血机制有关[12-15]。Hcy是一种含有巯基的氨基酸，是蛋氨酸的中间代谢物，其水平可能因年龄、饮食和遗传背景而异[2]，有多项研究表明，Hcy是心血管疾病的一个重要和独立的危险因素[16，17]。Biming Zhan等[18]通过小鼠实验证明高同型半胱氨酸（HHcy）+AMI组小鼠的无复流区面积大于单纯AMI组，同时HHcy会影响血管内皮细胞的再生。Yan Fan等[19]研究发现高同型半胱氨酸血症与不良心血管事件之间存在显著的相关性。Fib一种主要由肝脏合成的血浆糖蛋白，同时也是血浆中含量最高的凝血因子，有研究显示，Fib的水平与冠心病的严重程度呈正相关[20]。D-D是交联纤维蛋白降解的最终产物，其水平的升高提示血液呈高凝状态。Yukichi Tokita等[21]研究表示，急性冠状动脉综合征患者的D-D水平在疾病发生的2 h即开始升高，比传统的心肌损伤标志物升高更早，因此能够用于疾病的早期诊断。

现已有不少研究提示，Hcy、Fib、D-D与STEMI患者PCI术后无复流相关[22-24]。本研究共纳入了398例急诊行PCI治疗的STEMI患者，其中术后无复流的发生率为17.8%，且无复流组的Hcy、Fib、D-D均高于正常血流组，这与目前的多数研究结果一致。多因素Logistic回归分析提示STEMI患者急诊行PCI治疗前所测Hcy、Fib、D-D指标的升高是其术后出现无复流现象的独立危险因素，并且本研究首次证明Hcy+Fib+D-D联合分析STEMI患者PCI术后无复流的预测价值优于Hcy、Fib、D-D、Hcy+Fib及Hcy+D-D、Fib+D-D组。

综上所述，Hcy、Fib、D-D联合检测可以更好的识别STEMI患者急诊行PCI治疗术后可能出现无复流现象的高危患者，对其入院时的病情及风险评估提供了更好的参考价值。但本研究为单中心回顾性研究，后期还需要多中心、大规模的前瞻性研究进一步深入探讨，为指导临床提供更加充分的理论依据。