双能量CT对肠系膜脂肪在克罗恩病活动性评估的价值研究*

林望望，黄 伟

(1.徐州医科大学医学影像学院，江苏徐州 221004；2.东部战区总医院影像科，南京 210002)

克罗恩病(CD)作为一种复发性、全身炎性疾病，发病机制尚未明确，维持缓解状态为现阶段治疗目标，不同活动性的患者治疗方式存在差异[1]，因此，进行准确的活动性评估至关重要。目前，多种检查方式可对CD进行活动性评估，包括内窥镜、CT、磁共振(MRI)和C反应蛋白(CRP)等生物标记物[2]，而临床中多采用CD活动性指数(CDAI)评估活动性。肠系膜脂肪作为免疫和内分泌组织，通过分泌炎性介质参与炎性反应，产生特征性“爬行脂肪”现象，与疾病进展密切关联[3]。相较于正常脂肪组织，CD患者肠系膜脂肪组织出现明显炎症化、纤维化改变。CRP作为评估CD活动性常用指标，肠系膜脂肪为其重要分泌器官[3]。能量CT根据物体对不同能量射线的吸收和散射能力差异，通过多种算法重建图像，可对扫描部位进行定量分析。能量CT定量分析已在肠道、肾脏、肾上腺疾病检测中展现价值[4-7]。目前，尚缺乏应用能量CT对CD患者肠系膜脂肪进行定量分析的研究。本研究回顾性分析CD患者的临床和影像资料，旨在通过定量评估肠系膜脂肪，探讨其与CD活动性和CRP的关系，为临床治疗提供新的依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2019年6月于东部战区总医院经临床、病理、影像综合诊断为CD的40例患者临床资料。所有患者均进行双能量CT小肠造影检查和CDAI评分，排除腹膜炎、肿瘤转移等可能导致肠系膜脂肪水肿影响测量的患者。根据CDAI分为活动期组(CDAI≥150)和缓解期组(CDAI<150)[4]。40例患者中男19例，女21例，活动期组13例，缓解期组27例。收集患者CT小肠造影检查后1周内进行C反应蛋白(CRP)检测结果，共38例患者具有CRP检测结果。

1.2 方法

1.2.1CT小肠造影方法

受检者检查前1晚禁食，检查前1 h分4次饮入1 500～2 000 mL 2.5%甘露醇溶液，每次间隔15 min。检查前5 min皮下注射山莨菪碱10 mg，并排除CT造影禁忌证。受检者仰卧，使用双源CT检查(Siemens Somatom FLASH)，平扫参数如下：管电流和管电压分别为210 mAs和120 Kv，同时使用实时动态曝光剂量调节系统(CARE Dose 4D)，螺距为1.2，球管旋转时间为0.5 秒/圈，重建间隔和层厚分别为0.50 mm和0.75 mm。扫描方法为对比剂示踪法，在降主动脉的隔上层面标记感兴趣区并测量CT值，当CT值达到100 HU时，7 s后自动触发扫描。增强扫描时，利用高压注射器以4.0 mL/s注入碘海醇(350 mg/mL)80 mL，接着以相同速率注入50 mL生理盐水。先行动脉期扫描，25 s后行静脉期扫描。两球管扫描参数：A球管管电压为100 kVp/210 mAs、B球管管电压为Sn140 kVp/162 mAs。双能量加权图像系数为0.5，最后得到图像，动脉期、静脉期分别为100、Sn140 kVp，以及加权120 kVp图像。

1.2.2图像分析

将扫描获得的100、Sn140 kVp动脉期图像导入syngo.via工作站，使用“Dual Energy”软件，选择“Liver VNC”程序。利用传统CT图像作为参考，在病变肠壁周围5 mm范围内肠系膜脂肪放置3个兴趣标记点(ROI)，面积分别为0.1 cm2，同时避开血管及其他非脂肪组织，测量并记录CT值、碘密度和脂肪百分比，见图1。将3个ROI所得数据取平均值，记录各参数，每例患者测量2段或3段肠段，以上过程由两位影像科医生分别独立完成。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料及双能量CT参数比较

40例患者纳入108个肠段，其中活动期组36个肠段，缓解期组72个肠段，两组年龄、性别、碘密度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

A：横断位动脉期显示肠系膜脂肪密度增高，脂肪百分比降低，脂肪纤维化改变；B：与图A对应的碘图。

表1 两组一般资料及双能量CT参数比较

2.2 各参数鉴别两组肠系膜脂肪的ROC曲线效能

当CT值的阈值为-69.034 HU时，诊断效能最佳，灵敏度和特异度分别为69.4%和87.5%，ROC曲线下面积为0.777，95%CI：0.673～0.881。当脂肪百分比的阈值为85.384%时，诊断效能最佳，灵敏度和特异度分别为79.2%和83.3%，ROC曲线下面积为0.862，95%CI：0.787～0.936。脂肪百分比与CRP呈负相关，相关系数为-0.328，差异有统计学意义(P<0.05)；CT值、碘密度均未显示与CRP存在相关性，见表2、3，图2～4。

图2 CT值评估CD活动性的ROC曲线分析

表2 各参数鉴别两组肠系膜脂肪的ROC曲线效能

图3 脂肪百分比评估CD活动性的ROC曲线分析

表3 双能量CT参数与CRP相关性分析

图4 脂肪百分比与CRP相关性分析

3 讨 论

CD病变肠段肠系膜脂肪增生并包裹肠管周长一半以上称为爬行脂肪，是CD特征性表现。组织学研究显示，CD患者肠系膜脂肪组织成分与正常脂肪存在显著差异，脂肪细胞数量增加而体积减小，大量巨噬细胞和淋巴细胞浸润，三酰甘油含量降低。此外，还有大量脂肪因子和细胞因子介导促炎促纤维化作用，因此，CD患者肠系膜脂肪具有炎症性、纤维化性特征。BODILY等[7]认为，病变肠壁周围常出现脂肪增生，肠系膜血管周围脂肪浸润表明CD活动性增强。CHIOREAN等[8]和COLOMBEL等[9]同样认为，相较于肠壁影像表现，肠系膜脂肪变化可以更好地评估疾病活动性。由此，笔者认为定量分析肠系膜脂肪评估CD活动性是值得探究的。

本研究利用双能量CT定量分析肠系膜脂肪在CD活动性评估中的价值，结果显示活动期和缓解期病变肠壁周围肠系膜脂肪CT值和脂肪百分比存在显著差异，碘密度无显著差异。CT值越高、脂肪百分比越低提示越有可能处于活动期。病变肠壁周围肠系膜脂肪百分比与CRP呈负相关，CT值、碘密度与CRP无相关性。

CT值作为衡量物质对射线吸收能力的指标，能够对不同组织进行区分。PARK等[10]通过CT小肠造影发现，肠系膜脂肪密度与CDAI存在相关性，活动期患者肠系膜脂肪密度高于缓解期患者，这与本研究结果一致，说明肠系膜脂肪密度分析有助于活动性评估。高贇等[11]发现活动期患者肠系膜脂肪CT值显著高于缓解期患者，脂肪密度随扫描时间延长逐渐增高，再次支持了上述观点。活动期组肠系膜脂肪CT值高于缓解期组，原因可能是活动期患者肠系膜脂肪存在更多致炎因子致使血管增生，因而增强扫描后强化程度更高[10]。

双能量CT利用三物质分离技术，可对组织进行碘密度和脂肪百分比定量分析。YEON等[4]运用碘密度技术评估CD活动性，发现病变肠壁碘密度与CDAI具有良好的相关性。刘超然[12]同样认为运用碘密度测量病变肠壁有助于评估CD活动性。本研究针对病变肠壁周围肠系膜脂肪进行测量，发现两组患者碘密度未显示差异。究其原因可能是相对于病变肠壁而言，病变肠系膜脂肪内血管数量较少，而对比剂含有大量碘元素且主要存在于血管内，病变肠系膜脂肪含碘量较少，因此碘密度在两组患者病变肠系膜脂肪中无显著差异。

脂肪百分比是衡量脂肪含量的敏感指标，本研究将脂肪百分比技术用于病变肠壁周围肠系膜脂肪测量，显示活动期患者脂肪百分比低于缓解期患者，其原因可能是处于不同炎症阶段的肠系膜脂肪组织成分存在差异，活动期肠系膜脂肪纤维化程度更高[10]。周璇璇等[13]同样使用脂肪百分比技术测量肠系膜脂肪，发现其在CD活动性评估中具有良好的诊断效能。目前，运用脂肪百分比技术评估CD活动性的研究较少，但其在其他领域有所应用。MARTIN等[6]运用碘密度和脂肪百分比技术区分肾上腺瘤和转移瘤，发现两种技术均具有较高的灵敏度和特异度。MILETO等[14]同样运用碘密度和脂肪百分比技术，发现在鉴别肾上腺腺瘤和肾上腺非腺瘤中均有良好的诊断价值。由此笔者认为，脂肪百分比技术能够在评估CD活动性中带来价值。

CRP作为短半衰期蛋白，能够反映机体急性炎症状态。先前研究认为肠系膜脂肪能够分泌CRP[15]，肠系膜脂肪纤维化与CRP水平密切相关[9]。SOLEM等[16]认为CRP水平与临床活动性评分、内镜活动性评分密切相关，能够反映CD活动性。本研究将双能量CT参数与CRP进行相关性分析，发现脂肪百分比与CRP水平呈负相关、CT值和碘密度与CRP无相关性。原因可能是CRP作为检测和跟踪CD活动性的有利标记物，但并非其特异指标，存在活动期患者CRP水平不增高现象。此外，CD患者进行CT小肠造影检查与CRP检查间存在时间差，亦不能排除患者使用的抗炎药物对CRP浓度变化的影响。

本研究的不足之处：(1)样本量较少，测量时并未覆盖所有病变部位；(2)手动测量ROI，无法排除观察者的主观影响；(3)仅分为活动期组和缓解期组，未来可对活动期患者更精细区分。

综上所述，本研究显示活动期CD患者的肠系膜脂肪CT值高于缓解期、脂肪百分比低于缓解期，肠系膜脂肪定量分析有助于评估CD活动性，能够为临床治疗提供新的依据。

(致谢：感谢东部战区总医院朱维铭教授对本研究提供指导意见)