超声引导下PTA治疗动静脉内瘘狭窄失败病例分析*

刘 可,袁 媛△,刘承玄,任德伟

(重庆市中医院：1.超声科；2.肾病科 400021)

近年来，超声引导下经皮腔内血管成形术( percutaneous transluminal angioplasty， PTA)治疗动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)狭窄，其操作方便简单、安全、有效，且成功率高[1-4]。但在临床上，由于手术操作上的差异，部分患者经过手术后仍不能进行有效的血液透析，须通过二次PTA或动静脉内瘘再造术解决问题。本文通过分析手术失败病例的原因，总结经验，以进一步提高PTA的成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年3月本院肾内科透析治疗的35例AVF狭窄或闭塞的患者为研究对象，其中男20例，女15例；年龄23～86岁，平均(63.39±14.66岁)；内瘘时间1个月至5年，失去功能时间1 d至3个月；合并糖尿病7例，合并高血压14例，合并糖尿病及高血压9例，均具有1处或多处狭窄或闭塞。

1.2 方法

1.2.1仪器与材料

采用日立HI VISION Preirus和Philips EPIQ5彩色多普勒超声仪，选用5～18 Hz的高频线阵探头；18G穿刺针，根据血管狭窄处内径、长度选择合适粗细及长度的球囊导管，与球囊导管相匹配的导管鞘,超滑导丝和一次性使用球囊扩充压力泵。

1.2.2手术方法

患者取仰卧位，患肢常规消毒、铺巾，选择距狭窄处2 cm以上的内瘘血管作为穿刺点，局部麻醉后在超声引导下穿刺，置入导丝，沿导丝置入导管鞘，推注低分子肝素；拔出导丝，放入超滑导丝，在超声引导下将超滑导丝送至狭窄处远端，沿导丝置入球囊导管，推送到狭窄部并完全覆盖狭窄段；连接压力泵，缓慢增加压力使球囊逐渐扩张，可见狭窄处血管随球囊扩张呈无回声，狭窄部位压迹消失(图1)，维持30 s后减压至球囊回缩，重复2～3次；观察狭窄处内径，测量肱动脉血流量，评估手术效果；扩张满意后结束手术，以合适力度加压包扎。

A：狭窄处使球囊产生压迹；B：球囊持续扩张使压迹消失；箭头：压迹。

1.2.3评价指标

技术成功标准：治疗后原狭窄处血管与其旁正常血管相比，残余狭窄低于30%。临床成功标准：治疗后可至少以250 mL/min的血流量顺利完成1次以上血液透析[5-6]。

1.3 统计学处理

2 结 果

35例患者中端-端吻合7例，端侧吻合28例；单处狭窄或闭塞19例，两处及以上狭窄16例。按照本研究所采用的手术成功标准，成功病例31例，成功率88.5%。PTA治疗前狭窄处血管内径为(1.102±0.424)mm，肱动脉流量为(224.0±131.9)mL/min；治疗后血管内径为(2.943±0.760)mm，肱动脉流量为(623.4±176.9)mL/min，治疗前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。失败病例4例，失败率为11.4%，其中1例为狭窄处管壁簇状钙化，残余管腔连续多发过度狭窄(图2)；1例为手术时间较长，桡动脉血栓形成；1例为引流静脉瘤样扩张段内血栓残留；1例为吻合口及引流静脉血栓形成伴静脉扭曲成角，导丝无法通过。本组患者中目前尚未出现血管破裂，内膜撕裂等严重并发症。此外，1例患者包扎后出现穿刺点明显出血，于皮下缝扎后止血；5例患者术后穿刺点周围出现少许血肿，加压包扎后1～2 d均自行吸收。

A：二维超声显示管壁簇状钙化；B：彩色多普勒血流显像显示彩色血流通过狭窄管腔。

3 讨 论

AVF是目前公认的维持性血液透析最重要的血管通路[7]。但内瘘建立后，由于引流静脉动脉化及反复的穿刺和压迫，导致血管壁内膜、肌纤维细胞增生，纤维蛋白附着沉积，最终引起内瘘狭窄[8-9]，或形成血栓导致内瘘闭塞。因此，早期诊断、早期干预是提高内瘘开通率，延长内瘘使用寿命的最有效措施[10]。

对于AVF患者血管通路的监测，超声具有简便快捷、实时动态的优势[11-12]。术前超声可对透析通路做全面、详细的评估，不仅可以准确判断有无狭窄，狭窄的程度、多少及狭窄部位，还可测量肱动脉的自然流量；术中可以实时监测导丝、球囊导管的行进位置、球囊扩张过程及血管内径的变化，及时评估治疗效果；术后还可以对AVF患者是否再狭窄进行追踪随访。

超声引导下PTA可缩短手术时间，减少对血管的损伤，术后恢复时间短，已成为治疗AVF狭窄的主要方法[13]。本组患者中，成功病例31例，技术成功率及临床成功率均为88.5%。但由于手术操作上的差异，部分患者经过手术后仍不能进行有效的血液透析，须通过二次PTA或动静脉内瘘再造术解决问题。本组患者中，失败病例4例，失败率为11.4%。其中1例为狭窄处前后壁簇状钙化，残余管腔连续多发过度狭窄，导丝进入部分狭窄管腔后仍无法完全通过，未能使用球囊进行扩张，拟择期行动静脉内瘘再造术；1例患者为吻合口狭窄，因静脉瓣影响，导丝通过不顺利，致使手术时间延长，术后瘘口上游桡动脉血栓形成，累及前臂中段，遂于外院行导管取栓术；1例为吻合口血栓形成导致该处管腔不全性闭塞，因吻合口静脉端膨大，球囊无法完全贴合该处管壁，致部分血栓残留，导管内及时注入尿激酶溶栓治疗，但效果不佳，肱动脉血流量仍未能达到有效流量；1例为吻合口及引流静脉血栓形成，引流静脉扭曲成角，导丝难以通过而失败。此外，1例患者包扎后出现穿刺点明显出血，于皮下缝扎后止血；5例患者术后穿刺点周围出现少许血肿，加压包扎后1～2 d均能自行吸收。由于病例数较少，本组患者尚未出现血管破裂，内膜撕裂等严重并发症。

通过对失败病例的分析，导致手术失败的主要因素总结如下：(1)血管壁簇状钙化。对于合并糖尿病的透析患者，管壁增厚，易形成较多钙化斑块致管腔狭窄，严重者前后壁形成簇状钙化致残余管腔呈虫蚀状，极度不规则，导丝难以完全通过。且超声波通过斑块时声衰减明显，斑块后方结构显示不清，影响治疗的时间和效果[14]。(2)静脉瓣增厚、僵硬、冗长。静脉瓣增厚、僵硬致瓣口开放面积小，直接影响导丝的顺利通过，延长手术时间。可根据情况选择从狭窄远心端穿刺进入，避免过度受静脉瓣的影响，提高超滑导丝和球囊导管通过狭窄段的能力。(3)引流静脉瘤样扩张。瘤样扩张处静脉管腔膨大，血流速度较缓，易导致血栓形成；球囊在扩张过程中不能完全贴合管壁，致使部分血栓不能被碾碎，残留于管腔中，直接影响手术效果，术后可采取尿激酶溶栓治疗。且引流静脉瘤样扩张患者皮肤表面凹凸不平，超声探头难以与皮肤完全贴合从而影响图像质量，延长手术时间。(4)新鲜血栓形成。在手术过程中，球囊扩张会暂时阻断管腔内血液流动，部分患者出现血流瘀滞，甚至血栓形成，因此，单次球囊扩张时间不宜太长；超声在引导过程中，应不定时监测内瘘血管通畅情况，如有异常应及时处理，尤其是在结束手术前。(5)血管扭曲成角。长时间的血液透析，静脉壁长期处于不同程度的损伤-修复-再损伤的循环状态[15]，导致引流静脉走行迂曲，严重者扭曲成角，导丝转角难度大，不易通过。

此外，在手术过程中要注意防止导丝滑脱，特别是部分患者狭窄段本就迂曲，导丝通过难度大，导丝通过后滑脱，反复操作，不仅会延长手术时间，增加出血或血栓形成的风险，而且对血管内膜再次创伤，易引起血管破裂，内膜撕裂等并发症。虽本组患者球囊扩张后出现不同程度的血管弹性回缩，但术后均能达到有效透析流量。

综上所述，超声引导下PTA效果显著，管壁簇状钙化、静脉瓣增厚僵硬、血管扭曲成角、引流静脉瘤样扩张、新鲜血栓形成、导丝滑脱等是手术失败的因素；总结失败经验，术前对透析通路作详细的超声评估，制订合理的手术方案，术中注意正确的操作手法，以进一步提高PTA的成功率。