不同内镜下治疗结直肠息肉（5～10 mm）的效果比较

眭礼平，束瑜

1.丹阳市妇幼保健院消化科，江苏丹阳 212300；2.镇江市第四人民医院神经内科，江苏镇江 212001

结直肠息肉属于消化内科常见疾病，属于结直肠癌的癌前病变，肠癌患者群体中约60%～80%经肠息肉进展而来[1-2]。随着内镜技术的发展以及普及应用，结直肠息肉检出率不断提高，而通过及时手术切除息肉，则可降低结直肠癌的发生风险，但如息肉切除不完全，仍然存在较高的癌变风险，故在进行结直肠息肉治疗中应该尽可能做到息肉的完整切除[3]。目前临床治疗结直肠息肉的方法较多，最新欧洲胃肠镜学会（ESGE）指南中指出，对1～9 mm的结直肠息肉，采用内镜下套圈器冷切除术治疗有较好效果，术后并发症低[4]。另有研究指出，6～9 mm息肉进展为癌的风险较高，故应该强化内镜治疗[5]。为进一步验证内镜下圈套器冷切除治疗结直肠息肉的价值，该次研究以该院2018年10月—2020年9月收治的直径5～10 mm的结直肠息肉患者120例为研究对象，就该方法与采用高频电刀热切除治疗的效果进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的直径5～10 mm的结直肠息肉患者120例为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁范围内，男女不限；②均经内镜检查确诊为结直肠息肉，直径5～10 mm；③单发或多发不限，但如为多发，研究息肉仅取肛侧最近、直径符合要求且最先治疗者；④临床资料完整，已签署同意书。排除标准：①肠梗阻或有家族息肉史或其他肠道疾病者；②6个月内发生心脑血管意外者；③近期服用抗凝药物或凝血功能异常者；④息肉直径不满足要求者；⑤结直肠癌者；⑥特殊生理时期者；⑦肠道准备工作不佳，肠道准备量表（BBPS）＜6分者。按照随机数表法将其分为对照组与研究组，各60例。对照组中男29例，女31例；年龄38～74岁，平均（52.28±7.15）岁；BMI（22.68±2.10）kg/m2；BBPS评 分（7.91±1.52）分；息肉直径5～10 mm，平均（7.95±1.01）mm；病理类型包括增生性息肉12例，腺瘤38例，无蒂锯齿状腺瘤10例。研究组男33例，女27例；年龄41～72岁，平 均（53.18±7.42）岁；BMI（22.95±2.24）kg/m2；BBPS评分（8.10±1.54）分；息肉直径5～10 mm，平均（7.87±1.12）mm；病理类型包括增生性息肉11例，腺瘤39例，无蒂锯齿状腺瘤10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均常规进行肠道准备，术前2 d进少渣食物，术前1 d使用营养粉代餐，并在术日前1 d晚口服2 L聚乙二醇电解质溶液（国药准字H20020031，规格：500 mL），在术日上午继续服用2 L，并配合服用二甲硅油（国药准字H51023869，规格：50 mg）袪泡袪黏液。在手术切除息肉前，均先在息肉黏膜下注射亚甲蓝（国药准字H32024827）生理盐水混合液，在息肉侧缘能够清晰可见，息肉抬举实验结果为阳性后，则可进行切除。对照组采用高频电刀热切除治疗，高频电刀功率设置为35 W，先采用圈套器套取息肉后，缓慢收紧圈套器，采用高频电刀切除。研究组采用内镜下圈套器冷切除治疗，在采用冷圈套器套取息肉后，缓慢收紧圈套器，直到机械性勒除组织即可。术中仔细观察切除部位边缘，判断是否完整性切除。

1.3 观察指标

①完整切除率，对病理标本切缘和底部组织观察，评估息肉完整切除情况。②手术相关指标，设定为整块切除率（内镜直视下切除整块息肉率）、切除时间（从注射亚甲基美兰到收集标本所花费的时间）、息肉回收率。③手术不良事件，分别从术中、术后2周内两个阶段进行评价。常见包括穿孔、出血。其中无法自凝，需要内镜下采取止血措施则判定为出血。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组息肉完整切除率比较

研究组息肉完整切除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者息肉完整切除率比较[n（%）]

2.2 两组手术相关指标比较

两组整块切除率、切除时间、息肉回收率差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.3 两组手术不良事件比较

术中两组不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）；术后2周研究组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术不良事件比较[n（%）]

3 讨论

近年来结直肠癌的发生率不断上升，并在全球范围内发病率已经至第3位，病死率高，给人类的健康带来了严重威胁。临床、病理以及流行病学研究表明，结直肠息肉有着较高的癌变风险，其中腺瘤性息肉的癌变率约1.5%～9.4%[6-7]。为了实现对结直肠癌的有效预防，积极进行结直肠息肉的诊断与治疗很有必要。随着内镜技术的发展，结直肠息肉的检出率已经有显著的提升，而内镜下切除息肉也逐渐替代传统的开放式手术治疗，内镜下圈套器冷切除、高频电刀热切除术、黏膜剥离术等均已经在临床中得到广泛应用[8-9]。相较于传统开放式手术，内镜下切除治疗对患者的损伤小，患者预后良好，恢复迅速，安全性高[10]。为进一步探讨不同术式治疗结直肠息肉的效果差异，该次研究就高频电刀热切除治疗与内镜下圈套器冷切除治疗5～10 mm结直肠息肉的效果进行了比较，结果发现内镜下圈套器冷切除治疗完全切除率更高，安全可靠，且迟发性出血、穿孔等的发生风险更低，故推荐对直径较小息肉者首选内镜下圈套器冷切除治疗。

该次研究中，研究组对结直肠无蒂息肉的完整切除率为96.67%，高于对照组86.67%（P＜0.05），提示内镜下圈套器冷切除完整切除息肉的效果更好。原因在于：①通过黏膜下注射亚甲基美兰生理盐水，能实现对息肉与更大范围黏膜、黏膜下层、肌层的分离，可扩大切除的范围[11]；②通过抬举病变，也能够便于套圈器套取息肉，避免了机械勒除时冷圈套导致的缺损处凸起残留的问题；③注射染色注射液也能够凸显病灶与正常组织的边界，可进一步提高完整切除率；④术中出血少，输液清洗，可对残留组织及时再次切除，故可保证完整切除率[12-13]。谈涛等[14]研究中，C组在采用圈套器冷切除治疗后，对亚蒂、有蒂息肉的治愈率为97.3%，高于高频电刀热切除A组的69.2%（P＜0.05），也验证了内镜下圈套器冷切除结直肠息肉的价值。而研究组整块切除率、息肉切除时间、息肉回收率分别为98.33%、（3.39±1.38）min、93.33%，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），则说明该方法切除结直肠息肉的效率较好，回收率高。

在术中出血以及穿孔上，研究组术中手术不良事件发生率为3.33%，与对照组6.67%比较差异无统计学意义（P>0.05），提示内镜下圈套器冷切除不会导致出血、穿孔发生率的明显增加。原因在于，虽然内镜下圈套器冷切除未采用电凝止血，但注入溶液可对黏膜下血管产生填塞效应，也可增加黏膜组织间隙的液体量，进而能发挥出压迫止血的作用[15]。为进一步减少术中出血的风险，考虑可通过注射明胶、羟乙基淀粉等的方式，提高液体的黏度，并可配合低浓度肾上腺素促进血管收缩，以进一步提高止血效果，但具体仍有待进一步研究。另外，医务人员也应熟练操作，在进行圈套操作的过程中需要松弛有度，因为过快操作由于机械性切割可能增加出血风险，过慢则可能发生穿孔，同时医护人员也需要默契配合，控制手术的时间，减少对肠壁的刺激。而在术后不良事件上，研究组术后2周不良事件发生率为0.00%，低于对照组10.00%（P＜0.05），提示研究组迟发性出血、穿孔等的风险更低。目前较多研究指出，电凝是造成迟发性出血、穿孔等的高危风险因素，这是因为在电凝过深、灼烧时间过长的情况下，将导致黏膜下血管、组织的大幅度损伤，而切除伤口属于烧灼伤，细胞组织变性、坏死，故存在伤口扩大的风险，所以容易演变成为迟发性出血、穿孔[16]。而采用冷圈套器切除则属于机械性损伤，仅损伤了伤口临近的少部分细胞，对远部细胞无损伤，有利于伤口的愈合，也减少了术后迟发性并发症的风险[17]。谢娇等[18]研究中，观察组在采用内镜下冷圈套黏膜切除术治疗结直肠息肉后，术后2周未发生出血、穿孔，而采用热圈套切除黏膜组术后发生出血5例、穿孔2例，差异有统计学意义（P＜0.05），也佐证了冷圈套黏膜切除术治疗结直肠息肉迟发性并发症少的结论。但为了进一步改善患者预后，术后也需要强化饮食管理，避免过早饮食，防止由于肠蠕动加快而导致出血风险增加，还需密切观察患者是否伴有腹痛、便血等症状，一经发现及时止血、卧床休息，必要时需要及时内镜下治疗或外科手术，保障患者安全。

综上所述，对5～10 mm结直肠息肉患者采用内镜下冷圈套器切除治疗效果理想，完全切除术率高，术中出血风险小，术后迟发性并发症发生率低，安全性与有效性均较高，值得推广应用。