腹膜透析导管复位技术的研究进展

廖兵，梁叶

南宁市第一人民医院肾内科，广西南宁 530022

腹膜透析是终末期肾脏病患者的重要治疗方法，具备安全、有效、更好的残存肾功能保护作用及较低的交叉感染风险等优点[1-2]。患者由于多种原因出现腹膜透析导管移位，包括腹透置管的位置不当、网膜包裹导管、大便硬结及肠胀气等[3-4]，严重影响有效腹膜透析治疗，甚至导致终止腹膜透析治疗，拔管后再置管进行复位[5]。腹膜透析导管移位发生率的差别较大，文献报道腹膜透析导管移位发生率约17%～20%，与患者年龄、手术技巧、原发病、术后护理等多种因素相关[6]。目前对于腹膜透析导管移位的处理方法包括内科保守治疗、开腹手术、胃镜活检钳复位、腹腔镜下手术复位、B超引导下及DSA引导下导丝复位等。该文对腹膜透析导管移位的各种复位技术特点进行分析，现报道如下。

1 腹膜透析导管移位原因

腹透管移位通常分为两种情况:①单纯性腹膜透析导管移位，腹透管没有被大网膜包裹；②腹膜透析导管由于大网膜包裹而发生移位。发生导管移位的常见原因有：手术方式的选择、置管位置不当、大网膜包裹、大便硬结、肠道胀气等[3-4]。腹膜透析导管发生移位的时间可以在腹膜透析置管术后的任何时期，一般多见在置管后2周[6]，也有报道在置管后1年内发生导管移位[7]。

1.1 腹膜透析管移位与术者的手术经验关系较大

腹透管置管时腹透管的末端没有常规有效置入膀胱直肠窝或子宫直肠窝；进行荷包缝合固定腹膜透析管时，荷包打结不够牢固；甚至有时术者选择手术置入口的位置不恰当等都会导致腹膜透析管移位[8]。手术中术者选择皮下隧道方向、外涤纶套距出口的角度，腹直肌前鞘的缝合技巧及引导导管进入腹腔等操作均是导管移位的独立危险因素。其中大网膜包裹引起腹透管移位的情况是最棘手的，常需要重新进行置管。所以，手术中置入导管时巧妙避开活跃的大网膜区能降低腹膜透析导管移位的风险。

1.2 腹膜透析导管的类型

比较常用的腹透膜透析导管主要有Tenckhoff直管、Tenckhoff卷曲管、鹅颈式（swan-neck）腹膜透析导管等，通常认为卷曲管末端的盘状区域位置相对较低，可减少腹腔大网膜包裹、导管移位的发生风险。张敏等[9]报道中，比较38例直管与34例卷曲管两种类型发生移位情况，结论是直管的移位发生率明显高于卷曲管。但有学者提出卷曲管的总体表面积较大，与大网膜接触的机会大，更加容易被大网膜包裹而移位，有部分腹透管移位与导管材料的生物相容性关系更大。王晓明等[10]指出直管相对灵活，可自由活动，发生功能性移位时可以通过注入腹透液时的重力作用，自行移回膀胱直肠窝或子宫直肠窝，或通过内科保守的手法成功复位，而曲管一旦发生移位内科保守方法很难获得成功。

1.3 腹膜透析管移位与多种临床诱因有关

腹膜透析管移位中非常重要的诱因是便秘，便秘时影响正常的肠蠕动，长期便秘引起肠腔内粪块堵塞，会把腹膜透析导管移出下腹部正常位置。尤其是老年人，常存在肠道功能障碍、便秘腹压增加等情况，促进了腹透管移位的发生。此外，各种原因导致的长期卧床也是导管移位常见的诱因，其机制为患者卧床时腹腔液面方向发生改变，液面浮力作用引起腹膜透析导管发生移位。

1.4 糖尿病

很多维持腹膜透析患者合并有糖尿病，患者常伴有胃肠功能紊乱。因此，糖尿病肾病维持腹膜透析患者更容易发生导管移位。其机制为患者的高血糖本身抑制胃肠运动，糖尿病患者合并的自主神经紊乱造成的胃轻瘫、肠麻痹及肠逆蠕动等，明显增加了腹膜透析导管移位的发生率[11]。

1.5 低钾血症

尿毒症患者有多种原因可导致低钾血症，尤其是维持腹膜透析患者存在进食少、透析丢失、腹泻等情况，容易出现低钾血症，引发恶心呕吐、腹胀、便秘及麻痹性肠梗阻等并发症，往往是腹膜透析导管发生移位的重要原因。

腹膜透析导管移位最常见的原因是胃肠道功能、腹泻及便秘，但是维持性腹膜透析患者常容易并发胃肠道功能、腹泻及便秘等情况。所以，早期强化管理能一定程度避免或降低导管移位的发生率。在置管术前应进行肠道功能的评估，及时发现便秘等相关情况，并给予缓泻药通便处理，并开始开展充分的宣教工作。术中认真评估术式对导管移位的影响，注重手术技巧，确保腹透管的末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，尽可能选择最佳皮下隧道及外涤纶套距出口。术后保持小便通畅，避免膀胱过度充盈，保持大便通畅。术后在第一时间灌入腹膜透析液，让腹膜适应溶质的交换；术后2周选择夜间干腹，术后继续开展宣教工作，指导患者尽量采用斜坡位，早期开始下床活动，避免长时间平卧位及坐立位。只有在术前、术中、术后医护患者三方面相互配合，才能降低导管移位的发生风险。

2 导管移位后处理方法

腹膜透析导管移位的处理手段包括内科保守治疗、开腹手术、胃镜活检钳复位、腹腔镜下手术复位、B超引导下及DSA引导下导丝复位等多种方法[11]。

2.1 内科保守治疗方法

内科保守治疗方法包括手法复位、坐立位加脉冲式腹透液灌注、增加活动量、灌肠增加肠道蠕动等，该方法简单安全，对于单纯性功能性导管移位有一定效果，是临床常优先使用的办法。手法矫正复位的具体方法：把1.5%腹膜透析液1 000 mL注入腹腔留腹，患者取平卧屈膝位，充分放松腹肌，对于腹膜透析导管末端位于左中下腹的患者，术者在左侧，右手在下双手重叠，让患者配合呼吸运动，患者深呼吸时双手逐渐用力触碰导管，并向右下腹推动[12]。如果患者腹壁较厚，术者右手四指并拢，与腹壁呈45°置于腹透管的左侧，间歇冲击腹壁，将腹透管往右下腹震动，左手垂直置于右手左上角协助下推。如果腹膜透析导管末端位于右中下腹的患者，操作手法方向相反。操作时间每次持续10 min，3～5次/d。

手法复位等内科保守方法是腹膜透析导管移位的重要复位方法，既安全、经济，又可减少患者痛苦，值得推广[13]。但很多文献报道成功率较低，不到50%，尤其导管被大网膜包裹缠绕而移位，以及老年、行走不便的患者，难以取得成功[14-16]。同时，对于新置管切口未愈的患者，过多的运动及手法复位操作会引起不适[17-18]。尽管很多报道保守方法非常安全，但是采用导泻法灌肠增加肠道蠕动仍可能给患者带来一定伤害[19]。

周岩等[8]报道中内科保守方法对于末端为直管的导管，复位效果明显高于卷曲管，优先采取内科保守复位方法处理，通过手法矫正复位、腹膜透析液加压、增加活动量、灌肠增加肠道蠕动等方法尝试复位。建议超过2周左右，如上述方法未能成功复位，应及时改用手术等其他方法复位，以免因透析不充分出现急性左心衰竭、代谢性酸中毒或高血钾等严重并发症，对患者造成生命危害。尽管很多文献报道内科保守方法的成功率不高，但直接开始手术等方法复位，明显增加了患者的痛苦与经济支出，而且部分患者无法耐受手术。因此，建议可以通过常规内科保守复位方法来解决功能性导管移位，减轻患者的痛苦和经济负担[20-21]。

2.2 常规手术复位

腹透管移位的手术复位可以通过传统开腹二次手术处理，也可以进行改良复位方式：原荷包缝合下方切开腹膜进行导管复位法，是沿原手术切口下方约1 cm处纵行切开皮肤，常规分离皮下组织、肌肉后切开腹膜后，食指进入腹腔进行探查，触及腹透管后将腹透管腹内段钩出，清洗干净管腔内阻塞物，再用卵圆钳夹持导管尾端送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，依次缝合腹膜、腹直肌前鞘，皮下组织、皮肤。该方法比常规外科拔管重新置管创伤小，而且还能保留原来的导管，降低患者费用[22]，但对于卷曲管，很难保证导管末端完全到达膀胱直肠窝或子宫直肠窝。尽管二次手术复位效果明确，但是存在一定的手术创伤，而且原来术后的组织粘连较明显、结构欠清晰，发生出血机会比第一次手术增多，手术难度也增加[23]；此外，二次手术置管等方法给患者带来的痛苦、经济负担及感染风险也较大[24-25]。

2.3 腹腔镜引导下手术复位

腹腔镜技术目前广泛应用临床工作，1985年腹腔镜技术第一次应用于腹膜透析管移位的复位操作，目前腹腔镜下进行腹透管置管和导管复位正在广泛开展[26]。腹腔镜下腹膜透析管置入术，具有定位准确、并发症少、术后恢复快等优点,尤其是术中可在直视下将腹膜透析导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝，还可以把导管固定在腹壁，极大降低再次发生导管移位的发生率[27-28]。毛明锋等[29]采用二孔法腹腔镜引导下置入术比传统的三孔法创伤更小，手术出血等并发症更低，该改良方法操作更简单，还能处理腹腔粘连。尽管腹腔镜下手术复位的创伤较小，复位成功率高，但是增加了患者的痛苦、心理恐惧。此外，腹腔镜手术要进行全身麻醉，尿毒症患者属于高危风险人群[30-31]，部分患者不适用腹腔镜下手术复位。同时采用腹腔镜下手术复位,费用高，患者要承受巨大的经济负担[32]。

2.4 胃镜活检钳复位术

胃镜活检钳复位术存在盲目性，安全性不高，而且活检钳支撑力较差，复位成功率仍欠理想[33]。具体复位方法：患者取平卧位，充分暴露腹部，常规进行消毒钛接头衔接处（包括前后10 cm）约2 min，取下外连接短管，生理盐水冲洗钛接头端，先在胃镜刷上标记出钛接头至腹腔内导管的长度[34]。置入胃镜刷至标记线，顺时针转动并调整胃镜刷方向，沿导管向下、向后送入膀胱直肠窝或子宫直肠窝，并配合常规的手法复位，过程中密切观察患者的反应，直至触摸痛感明显减轻，提示导管末端已复位或离开原来位置。操作结束，连接新的外连接短管，检查腹部立位了解导管复位情况。

朱冬红[35]报道中采用胃镜活检钳在B超引导下复位，有良好效果，可减少一定程度的盲目性。具体复位方法：患者取平卧位，常规消毒、铺巾，从腹膜透析管皮下段开始B超探头探查，找到导管末端；B超引导下将胃镜活检钳送入腹膜透析管末端；打开胃镜活检钳向外抽动其前端自动向下弹，B超实时跟踪导管末端，反复几次，直至导管末端回落至膀胱直肠窝或子宫直肠窝，退出活检钳。如透析液线性流出，B超探查腹腔内液体基本消失，证实复位成功。

2.5 介入技术复位

介入技术已广泛应用于临床，相关学者曾报道超声引导下腹膜透析导管导丝复位成功30例（73.17%）[36]。DSA引导下腹膜透析导管导丝复位术优于超声引导下腹膜透析导管导丝复位术。分析原因为导丝内芯材料为超弹性合金，表面是亲水涂层，导丝末端具有塑形性，而且顺滑、支撑力强、可操控性强。DSA引导下操作直观，导丝显影明显，成功率高。同时具有创伤性小、风险低、并发症少等优势。具体操作方法如下：患者取平卧位，DSA下直视可见腹膜透析导管末端未在下腹部。常规消毒、铺巾，取下导管外接短管，沿导管送入第一根超滑加硬导丝，将导丝末端顶在上腹部，利用导丝成袢技术将腹膜透析管送回膀胱直肠窝或子宫直肠窝，再沿导管送入另外第二根超滑加硬导丝，退出第一根导丝，观察腹透管在位后，退出第二根导丝。经导管灌入腹膜透析液后，可见腹透液呈线状引出。连接外接短管，无菌敷料包。詹申等[33]报道中最早应用X线引导下超滑加硬导丝对腹膜透析管进行复位并取得了成功。且钟瑞琼等[31]报道其有效率高达97.9%。但目前在临床上尚未得到推广，相关的文献报道较少。王海瑞等[36]报道中透视引导下透析导管移位介入导丝复位术，操作简单、方便，采用双导丝法复位20例，成功18例（90.00%），是腹膜透析导管移位的一种有效、安全的治疗方法，而且导丝复位不仅对单纯的功能性导管移位有效，对部分大网膜或腹膜包裹导致腹膜透析导管移位仍有效，但文献报道该方法仅针对腹膜透析的Tenckhoff直管有效，其他腹膜透析导管类型如鹅颈管和卷曲管等，未有相关的复位报道。此外，DSA下操作复位时，患者在X线暴露，对患者身体、心里也存在一定的躯体损伤以及心理畏惧。

综上所述，腹膜透析质量与腹膜透析导管功能密切相关。严重的导管移位可直接导致腹膜透析技术失败。临床中要针对导管移位的原因进行强化管理，包括患者情况评估、导管管理、手术管理、透析方案管理、护理宣教管理等多靶点、多方面综合管理，减少导管移位的发生率，提高透析质量。早期发现腹膜透析导管移位，及时充分分析导管移位原因，结合患者的自身情况，选择个体化导管复位技术，降低腹膜透析退出率。