DHS与PFNA治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折的临床效果探讨

万富贵，梁斐，房辉强，何洪武，欧阳玉斌，庄华伟，马维疆，曾荣峰

广东省连州市人民医院创伤骨科，广东清远 513400

股骨粗隆间骨折是临床较为常见的骨折类型，骨折部位在髋部位置，在老年患者中多发，发病原因主要在于老年患者骨质疏松导致的髋部骨折[1]。近年来由于人口老龄化现象加剧，股骨粗隆间骨折在临床上发病率逐年增加，以往临床治疗手段以保守治疗为主，但致残率较高，因此目前多使用内固定予以治疗，效果较佳。手术治疗方法以动力髋螺钉(DHS)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)进行，两种手术方法在治疗中均取得较好效果[2]。但有研究表明，DHS在治疗相对不稳定骨折时效果较差，且PFNA术中易出现主钉插入困难、骨流失和术后疼痛等并发症。因此股骨粗隆间骨折内固定手术稳定性一直存在争议，股骨粗隆间骨折是否稳定主要依靠股外侧肌嵴远侧至小转子之间的股骨皮质，即外侧壁。但目前对股骨粗隆间骨折患者内固定物选择何种未有结论，对于股骨粗隆间骨折的较危险患者，在手术过程中容易发生医源性骨折，因此术中固定物选择尤为重要[3-4]。该研究便利选取2019年8月—2020年12月该院收治的70例外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者，进行DHS与PFNA治疗的对比分析，选择最适用于临床的治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利选取该院收治的外侧壁危险型股骨粗隆间骨折患者70例为研究对象，所有患者签署知情同意书，该研究经过该院伦理委员会审查通过。结合患者治疗方法不同进行分组，对照组（n=31）和观察组（n=39）。对照组患者中，男16例，女15例；年龄60～77岁，平均（73.5±1.8）岁；左侧17例，右侧14例；学历水平：高中及以下19例，大专及以上12例；合并明显骨质疏松12例。观察组患者中，男20例，女19例；年龄在61～80岁，平均（73.1±1.4）岁；左侧20例，右侧19例；学历水平：高中及以下19例，大专及以上20例；合并骨质疏松17例患者。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均为闭合性骨折；②患者首次接受手术治疗；③患者临床资料完整；④患者术后随访真实有效。排除条件：①患者因恶性肿瘤引发的骨折；②患者合并严重的器官功能性障碍；③患者合并凝血功能障碍或感染性疾病；④患者有免疫性疾病；⑤患者合并精神疾病或沟通障碍；⑥患者不配合治疗。

1.3 方法

内固定材料选择国产DHS和PFNA，手术方法根据常规标准操作，患者取仰卧位，C型臂X线透视下对患者骨折部位进行复位。对照组患者应用DHS治疗，具体为：选择股骨上段外侧作为入路做一10～15 cm长的手术切口，逐层切下皮下组织和筋膜显露股骨粗隆及上段，选择135°导向器，钻入导针，导针朝向股骨头顶点，术中透视保证正中位处于股骨颈下1/3，侧位位于颈正中，TAD值＜25 mm，拧入DHS主钉，安装套筒钢板后拧入螺钉。观察组患者应用PFNA治疗，具体为：PFNA沿股骨干方向自大粗隆顶端近侧做4～6 cm切口，与外展肌纤维进行钝性分离，以大粗隆顶点作为进针点插入导针钻入髓腔内，开髓后沿着导针逐步插入PFNA主钉，装置螺旋刀片及远端锁钉。术后常规进行切口缝合和引流，对所有患者进行预防感染处理。

1.4 观察指标

①观察围术期对照组和观察组的手术时间、出血量、住院时间；②根据髋关节功能评分量表[5]分析观察组和对照组患者在手术前后各时间点评分情况，时间点为术前、术后1个月、术后3个月，评分量表包括步态、疼痛和日常活动，满分100分，分数越高患者功能越好。该量表Cronbach’sα系数为0.82，信效度良好。③比较两组患者髋关节功能恢复情况，包括：患肢直腿离床面时间、侧卧外展肌训练时间、抬离床面屈髋屈膝时间、术后的部分负重及完全负重时间、骨折愈合时间；④统计患者术后并发症发生率，包括切口感染、骨折不愈合、螺钉松动、拔出、断钉等。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料的表达方式为（±s），采用t检验；计数资料的表示方式为[n（%）]，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间少于对照组，住院时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

表1 两组患者围术期相关指标比较（±s）

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2.2 两组患者手术前后髋关节功能评分

观察组患者术后1个月及3个月髋关节功能评分均呈上升趋势，且优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后髋关节功能评分[（±s），分]

表2 两组患者手术前后髋关节功能评分[（±s），分]

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2.3 两组患者关节功能恢复情况

观察组患者术后恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者关节功能恢复情况（±s）

表3 两组患者关节功能恢复情况（±s）

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2.4 两组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率对比

3 讨论

外侧壁理论由Yechiel Gotfried于2004年正式提出，特指头颈骨块内固定物（拉力螺钉或螺旋刀片）在股骨干外侧打入部位的骨皮质，为骨折稳定性治疗提出了新的概念[6-7]。外侧壁在临床上多为小粗隆基股骨外侧肌嵴的外侧皮质部位，在现如今的临床治疗上无论采用何种治疗方式都需要经过外侧壁向股骨头颈内部打入拉力螺钉，因此外侧壁完整性对骨折内固定具有重要意义[8-9]。在下肢承重及过度负荷情况下极易发生外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，因此外侧壁厚度及有无破裂对选择内固定材料具有重要意义[10-11]。临床上常用的内固定术包括DHS与PFNA，其中DHS为临床上较早应用的髓外固定术，是治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但近年来在应用DHS治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折时发现其没有内支撑，易再次导致骨折，且DHS术中为了更好的将导针置入需将大部分外侧肌群剥离，导致切口长度增加，增加了患者损伤程度[12-14]。

在该研究中，对比了DHS与PFNA治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折，结果发现，PFNA治疗患者术中出血量、手术时间、住院时间均少于DHS治疗，说明PFNA治疗可明显提高患者围术期指标。有研究显示，PFNA治疗患者手术时间为（51±6）min，少于DHS治疗的（59±9）min，且患者术中出血量为（208±19）mL，少于DHS治疗的（245±23）mL。该研究结果显示，观察组手术出血量（100.24±10.72）mL少于对照组，手术时间（59.25±9.40）min短于对照组，住院时间（11.62±2.55）d少于对照组，观察组髋关节功能评分优于对照组，观察组患者术后恢复时间明显短于对照组，观察组并发症发生率为7.7%，低于对照组32.2%（P＜0.05），由此可见，其结果与该次研究结果基本一致，究其原因可能为，PFNA治疗存在较好的加压和抗旋转作用，能较好地完成抗内翻畸形与抗旋转，且术中无需增加切口长度，也减少了术中出血的可能性[15-16]。不仅如此，在该研究中显示，观察组患者术后1个月及3个月髋关节功能评分均呈上升趋势，但观察组评分均优于对照组（P＜0.05）。以往研究中表明，经过PFNA治疗后，患者术后3个月的髋关节功能评分为（70.56±10.06）分，明显高于DHS治疗的（61.28±6.63）分[17]，该研究结果与其相同，表明PFNA治疗作为髓内固定系统具有较好的防旋系统，可弥补DHS存在的弊端，从物理学角度上杠杆力臂<动力髋螺钉产生的力臂，因此PFNA治疗传递剪切力时效率高，稳定性和强度也进一步提高[18-21]。

在该研究结果中显示，观察组患者髋关节功能恢复时间明显短于对照组，且观察组术后并发症发生率也少于对照组患者（P＜0.05），说明PFNA治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折术后恢复更快且安全性更高。以往研究中分析外侧壁危险型股骨粗隆间骨折应用PFNA治疗与DHS治疗对比发现，PFNA组患肢直腿离床面时间、侧卧外展肌训练时间及抬离床面屈髋屈膝时间明显短于DHS组，且PFNA组术后的部分负重及完全负重时间分别为（8.3±1.7）周、（12.4±4.5）周，明显短于DHS的（11.3±3.4）周、（17.2±3.9）周[22]。该研究结果与其相同，且朱梓宾等[15]研究中显示，PFNA组治疗外侧壁危险型股骨粗隆间骨折术后并发症发生率明显少于DHS组。该研究结果与其相同，分析其原因可能与DHS治疗不可避免地要剥离外侧壁的股外侧肌、臀中肌、臀小肌等软组织，破坏了外侧壁，而PFNA治疗更加微创，对折端及外侧壁影响较小，更能保证外侧壁的完整性，和厚度有关[23]。

综上所述，外侧壁危险型股骨粗隆间骨折采用股骨近端防旋髓内钉治疗方法，相较于动力髋螺钉具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、并发症发生率少的优点。