腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术的研究现状与展望

卢伟，葛雨杭，袁文正，付涛

武汉大学人民医院胃肠外Ⅱ科，湖北 武汉 430060

自1910年英国外科医生报告完全切除小网膜囊以来，胃癌根治术常联合小网膜囊切除术，腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术通过完全切除横结肠前膜和胰腺被膜，从而减少癌症复发的发生率。目前小网膜囊切除术已成为日本胃癌根治性切除术的标准术式组成[1-2]。关于小网膜囊切除术,2014年日本胃癌治疗指南提出了以下观点：可对穿透胃浆膜层的胃癌行小网膜囊切除术，以去除小网膜囊内的微小肿瘤沉积物[3]。有关胃癌腹膜转移的预防一直存在争议，但是由于没有证据表明小网膜囊切除术可以减少腹膜或局部复发,所以该指南同时提出，为防止损伤胰腺及其邻近血管，临床分期为T1或T2的胃癌病人应避免使用小网膜囊切除术；而对临床分期至少为T3或T4胃癌病人行小网膜囊切除术，对病人远期预后有利[3]。本篇就腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术对病人是否具有生存优势的临床研究作一综述,以改进未来对胃癌病人的临床治疗策略。

一、关于网膜囊切除术的手术方法

经典的胃小网膜囊的解剖结构观点认为胃小网膜囊是横结肠肝曲和脾曲的附着处，也是横结肠系膜前叶和后叶之间存在的间隙。在传统的开腹手术小网膜囊切除术式中，术者往往采取从下而上，从外到内的手术方式剥离各个手术区域，而在腹腔镜操作下，通常从横结肠右半结肠肝曲处开始，再进入横结肠系膜前叶和后叶之间的间隙，然后从右至左，从内部开始缓慢分离横结肠系膜的前叶,再向上分离到胰腺的下缘,此时转向下分离至横结肠系膜前叶与横结肠的附着处,这样就能很容易分离并暴露出结肠中血管以及胃网膜右血管的根部，这项操作便于彻底地清扫胃周围淋巴结。从胰头部进入胰腺被膜后,先分离胰腺被膜,同时利用腹腔镜隧道式操作的优势，从右至左依次推进分离(与从胰腺下缘向胰腺上部横向操作比，从右开始操作的力量平衡更容易被术者控制)，同时切除胰腺被膜,直至胰尾部脾血管暴露。待分离胰腺被膜至胰腺下缘后,向下继续分离横结肠系膜前、后叶附着处,然后从右至左分离横结肠系膜前叶,至横结肠左半结肠脾曲处,再次进入横结肠系膜前、后叶之间的间隙,切断脾结肠韧带,显露出脾下极,与胰腺尾部包膜的分离相延续,至此，完成对整个胃小网膜囊的切除。综上，在腹腔镜下行胃癌根治术联合小网膜囊切除术比传统的开腹切除胃小网膜囊手术能更容易完整地切除胰腺被膜[4]。

二、术后并发症

20世纪60年代初在日本提倡实行根治性胃癌切除术,包括扩大淋巴结清扫并预防性切除大网膜、小网膜囊、腹膜后壁、胰腺，有时甚至包括脾脏。随着时间的流逝,Robertson等[5]认为在进行胃癌根治术时扩大切除范围将导致更低的生存率和更高的术后并发症发生率,因此目前有学者提出不应采纳包括脾切除以及部分胰腺切除等在内的扩大范围的根治性胃癌切除术[5-6]。

在胃癌根治术联合小网膜囊切除术的各种术后并发症中,最严重的并发症是胰液从损伤部位流至胰腺前表面从而导致胰瘘。还有可能发生的另一类严重并发症是小网膜囊切除术后由于横结肠与胰腺粘连而产生的并发症，如胃排空延迟、输入袢综合征或肠梗阻等。同时在小网膜囊切除术后还应该警惕术后感染的出现[7]。

目前有研究认为对胃癌病人施行新辅助化疗后再联合切除小网膜囊,会导致更高的胰瘘发生率。新辅助化疗和小网膜囊切除均是导致胰瘘发生的独立危险因素,高胰瘘发生率可能与化疗后胰腺周围组织变性、水肿、纤维化有关[8]。

为了探索腹腔镜下胃癌根治术小网膜囊切除术的术后并发症，2012年陈心足等[9]对16例已确诊为进展期胃癌病人进行腹腔镜下胃癌根治术，同时尽可能完整地切除小网膜囊。术者记录并分析了围术期病人的相关指标。在该研究中，所有病人均顺利完成手术，手术时间为(287.3±31.2) min，网膜囊切除时间为(45.3±20.1) min,无重要血管及脏器损伤,无中转开腹，术中失血量为(75.5±12.3) mL,术后住院时间为(11.3±6.0) d。术后共5例发生感染性并发症，发生率为31.3%,其中包括腹腔感染、切口感染以及尿路感染各1例，肺部感染2例。病人在接受腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术后并无胰瘘、吻合口漏、肠梗阻等严重并发症出现。该研究结论认为对进展期胃癌病人实施腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术的方案是安全可行的,同时该研究也提醒术者在术中应该注意重要的解剖标志及安全的解剖层次[9]。

西方学者提出通过利用重要的解剖标志以及安全的解剖层次,即所谓的“神圣平面”(Holy Plane)创造一条通往小网膜囊及胰腺的术中无血通路,从而减少胰瘘的发生率。而关于“神圣平面”理论,最开始是由英国的Heald医生在1987年提出的[10]。此理论认为由于小网膜囊周围的平面是由其独立的胚胎学起源结构形成的,这个平面可以作为一个包膜完全切除小网膜囊。胃脾韧带，胰腺筋膜，胰十二指肠筋膜和由背侧胃肠系膜的后层形成的横结肠系膜前叶是一个相互延续的整体。在腹腔镜下确定肝总动脉和胃左血管根部的解剖标志，即胰腺前筋膜形成的肝胰襞和胃胰襞。同时确定胰后淋巴结清扫的安全解剖层次，通常为胰腺后筋膜与肾前筋膜之间的融合筋膜间隙,在该解剖层次中，肾前筋膜是确保术者能够进行安全操作的安全平面的后界。外科医生可以利用重要的解剖标志及安全的解剖层次,进入到胃小网膜囊中,以确保一条通往胃小网膜囊和胰腺的术中无血通路。Blouhos等[11]利用此理论对72例经胃镜活检证实为原发性胃腺癌、术前临床分期为T2～T4的病人进行了扩大性胃切除术,降低了病人术后并发症的发生率。故Blouhos等[11]提出经验丰富的外科医生能通过精确地剥离小网膜囊从而减少胰腺受到损伤。

三、关于胃癌根治术联合小网膜囊切除术的研究

近年来,有许多关于胃癌根治术联合小网膜囊切除术的原始研究(表1)，这些研究讨论了有关胃癌根治术联合小网膜囊切除术对于病人预后是否有利。通过查阅这些文献,可以发现结果存在争议,有部分文献认为联合小网膜囊切除术可提高病人的术后总体生存率,而另一部分文献则认为腹腔镜辅助胃癌根治术联合小网膜囊切除术并未对病人预后产生积极的影响。

(一)联合小网膜囊切除术可提高病人术后总体生存率

目前的研究认为,小网膜囊是阻止癌细胞侵入胃后部组织的天然屏障。胃癌根治术联合小网膜囊切除术的理论原理是通过切除小网膜囊上方的腹膜来降低胃癌腹膜转移复发的风险。因为胃癌具有循筋膜转移的特点,胃周围韧带和融合筋膜之中包含胃的血管、神经及淋巴结,所以胃癌根治性切除术势必要切除这些组织。传统的网膜囊切除术范围包括大网膜、网膜囊前壁的肝十二指肠韧带、肝胃韧带、膈胃韧带、肝脏尾状叶下浆膜、网膜囊后壁的横结肠系膜前叶、胰腺被膜等。腹腔镜辅助胃癌根治术小网膜囊切除术有助于：(1)清除大网膜和小网膜囊中的微小肿瘤的沉积；(2)完全切除胰头的病变；(3)完全清理幽门下的高危淋巴结；(4)美观,干净的淋巴结解剖[22]。Yamamura等[23]对拟行胃癌根治术的136例已经确诊胃癌病人进行腹腔冲洗液的检查，这些腹腔冲洗液分别来自道格拉斯窝、左膈下、网膜囊3个不同的地方,在细胞学、实施逆转录聚合酶链反应(PT-PCR)的分析中发现,肿瘤细胞仍然播散到腹腔中,所以从防止肿瘤细胞扩散角度来看,小网膜囊切除术具有理论上的优势,但尚未证明其对于防止肿瘤复发的益处。

日本一项对其国内254位胃癌病人的回顾性研究表明：接受腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术的病人5年生存率为85.8%，而未联合小网膜囊切除术的病人5年生存率为80.8%，尽管该差异并没有统计学意义(P>0.05)，但是前者的5年生存率仍高于后者[24]。为了证明腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术的生存率非劣效性，大阪大学胃肠外科临床研究小组在2002年发起了一项共纳入了210例临床分期为T2～T3胃癌病人的随机对照试验，该试验得出的结论是：(1)小网膜囊切除术组3年生存率为85.6%,未进行小网膜囊切除术组3年生存率为79.6%；(2)未进行小网膜囊切除术的死亡风险比为1.44,可能是样本不够大的原因,该项差异并无统计学意义(P>0.05)；(3)在未进行小网膜囊切除术组中病人发生腹膜转移导致胃癌复发的发生率为13.2%,而小网膜囊切除术组病人因腹膜转移导致胃癌复发的发生率为8.7%；(4)同时在48例病理分期为T3～T4的病人中,小网膜囊切除术组病人3年生存率为69.8%,未进行小网膜囊切除术组病人3年生存率为50.2%,死亡风险比为2.16,该项差异无统计学意义(P>0.05)。该研究证明虽然差异无统计学意义(P>0.05),但小网膜囊切除术组病人的生存率往往比未进行小网膜囊切除术组病人生存率高[24]。

表1 近年来关于胃癌根治术联合小网膜囊切除术的文献研究

2020年在中国进行了一项对943例已经确诊胃癌的病人手术治疗方式对病人预后影响的单中心临床研究，结果也证实了：(1)胃癌根治术联合小网膜囊切除术不会增加手术时间、术中出血量，不会提高术后并发症的发生率；(2)在对不同TNM分级和T分期的胃癌病人进行分层分析后，发现胃癌根治术联合小网膜囊切除术可以为T4期疾病的病人带来生存益处(P=0.0398)[21]。

(二)腹腔镜辅助胃癌根治术联合小网膜囊切除术并未对病人产生积极影响

胃癌细胞的腹膜种植转移是胃癌腹膜转移途径之一,术后腹膜转移导致胃癌复发是由多种途径来源的肿瘤细胞导致,如手术过程中肿瘤细胞的脱落或者手术过程中手术区域内被切断的血管、淋巴管内的肿瘤细胞随血液和淋巴液流入病人腹腔。

2013年左东等[25]通过多数据库进行荟萃分析，共纳入6篇文献,包括1 869例进行胃癌根治术病人的临床资料,其中进行了小网膜囊切除术病人共1 370例,未进行小网膜囊切除术病人共499例,结果证明两组的局部复发率差异无统计学意义。其中进展期胃癌,进行小网膜囊切除术病人共237例,未进行小网膜囊切除术的病人225例。进行小网膜囊切除术病人局部复发率为20.7%,而未进行小网膜囊切除术病人局部复发率为23.6%。进行小网膜囊切除术病人3年总生存率为72.2%,未进行小网膜囊切除术病人3年总生存率为79.1%。两组间的局部复发率及3年总生存率差异均无统计学意义(均P>0.05)[12-13, 16, 25]。

2010年6月至2015年3月在日本进行了一项大规模的随机对照临床试验,即JCOG1001实验,比较了胃癌根治术时是否联合进行小网膜囊切除术病人的生存率差异。该试验中纳入1 204例临床分期为T3～T4的胃癌病人。未进行小网膜囊切除术组病人5年总生存率为76.7%,小网膜囊切除术组为76.9%。与未进行小网膜囊切除术组相比,小网膜囊切除术组的死亡风险比为1.05，小网膜囊切除组与非切除组复发率之比为1.07，该项差异无统计学意义(P>0.05)。

JCOG1001研究与大阪大学临床研究组得出不同结果的原因可能是术后辅助化疗的出现。在JCOG1001研究中,允许病人接受辅助S1化疗,但大阪试验中不允许病人接受辅助化疗。由于目前几乎所有胃癌病人都需要进行术后化疗,因此对于可切除胃癌,JCOG1001研究更趋近于现实情况[24]。

Shen等[26]通过数据库共纳入1 130例病人，进行了腹腔镜辅助胃癌根治术同时联合小网膜囊切除术是否对病人存活率有影响的荟萃分析。在1 130例病人中有430例为胃癌根治术联合小网膜囊切除术者，另外700例为胃癌根治术未联合小网膜囊切除术者。分析结果提示总生存率差异无统计学意义(P>0.05),在病理分期为T3～T4的病人亚组中,小网膜囊切除术组和未进行小网膜囊切除术组的总生存率差异无统计学意义。该项分析结果说明了胃癌根治术联合小网膜囊切除术与胃癌病人无复发生存率的增加没有显著相关性。通过对原始数据中手术时间、术中失血量、住院时间的对比，发现小网膜囊切除术手术时间比未进行小网膜囊切除术手术时间长,失血多,而在住院时间的分析中,两者差异无统计学意义[13-15,26-27]。2020年Perivoliotis等[28]进行的一项纳入9项研究、3 599例病人的荟萃分析，结果同样证实了胃癌根治术是否联合小网膜囊切除术对病人的预后无明显影响。

四、小结与展望

腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术等手术治疗的安全与否很大程度上取决于外科医生经验是否丰富。所以在对胃癌进行手术治疗时,要求术者拥有高超的手术技巧和丰富的手术经历。与开腹手术不同,腹腔镜下胃癌手术中，术者的视线几乎与腹腔器官解剖层面呈平行方向,故常需术者将组织向上提起以显露术野,因此要解决好局部解剖与视线方向协调一致的问题。由于腹腔镜手术视野以术者操作器械为中心,因此也要求助手有丰富的腔镜手术经验,以完成“间接视野”下的辅助操作。如果助手技术不够娴熟,经验不够丰富,术者易造成因无视野操作的损伤[29]。

低侵袭性和保守性的手术可能是近年来胃癌外科手术的趋势。目前腹腔镜下胃癌根治术甚至能被用于晚期胃癌[30-32]。腹腔镜下胃癌根治术属于外科微创手术中难度较高的手术,腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术更是增加了整个手术的难度。即使是对于最优秀的外科医生,腹腔镜下胃癌根治术联合小网膜囊切除术依然是一项艰巨的挑战。

由于胃癌独特的转移机制,人体腹部复杂的解剖结构以及腹腔镜下行胃癌根治术的局限性,对于腹腔镜辅助胃癌根治术联合小网膜囊切除术是否对病人预后产生积极影响的争论仍然需要更多临床研究来佐证。