手辅助腹腔镜联合胸腔镜治疗侵犯食管下段食管胃结合部腺癌八例

刘宇峰，刘少杰，任镜清，罗辉兴

暨南大学附属广州红十字会医院胃肠肛肠外科，广东 广州 510220

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)在国内传统上被称为贲门癌。近年来，在我国的发病率呈上升趋势[1-2]。因其解剖位置的特殊性，在肿瘤的命名、手术入路、消化道重建方式及淋巴结清扫范围等方面都有不同程度的争议[3]。AEG因涉及学科不同，手术方式及入路也有不同的选择，不同的入路选择更多是根据个体化的治疗及术者的习惯[4]。Siewert将AEG分为3型：Ⅰ型，肿瘤中心位于齿状线上1～5 cm范围；Ⅱ型，肿瘤中心位于齿状线上1 cm到齿状线下2 cm范围内；Ⅲ型，肿瘤中心位于齿状线下2～5 cm，我国及欧美外科医师[5]主要使用Siewert分型。尽管已经有很多研究关注Siewert Ⅱ型AEG的治疗，但争议较多的仍属Siewert Ⅱ型AEG的最佳手术路径及切除范围。由于胸腹联合切口治疗因操作简单、组织结构辨认清晰，目前国内仍多行开放式胸腹联合切口治疗[6]，但存在创伤较大、并发症多的问题[7]。本研究对侵犯食管下段Siewert Ⅱ型AEG病人行手辅助腹腔镜联合胸腔镜治疗，旨在开放胸腹联合切口手术的基础上改良，该术式既有微创的优点，又恢复了手的触觉，避免了开放手术的出血及并发症多的缺陷，现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析在2016年1月至2019年2月间在我院普外科住院确诊侵犯食管下段的食管胃结合部腺癌Siewert Ⅱ型病人，共8例纳入本研究，排除同时或既往患其他恶性肿瘤、既往腹腔手术史的病例，所有病例均经病理证实。其中男性5例，女性3例，年龄(62.9±2.8)岁，根据2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)TNM分期标准(第7版)，术后TNM 分期Ⅱ期3例，Ⅲ期5例。1例癌抗原(CA)19-9为58.4 U/mL，余7例血清肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)等均在正常范围内。8例均行胃镜、超声内镜、正电子发射计算机断层扫描-CT(PET-CT)、CT及病理活检明确诊断为侵犯食管下段的Siewert Ⅱ型食管胃结合部腺癌，8例均排除远处转移。

二、方法

(一)手术方法

1.切口选择 行右胸入路，经右侧第5、7肋间腋后线和腋前线分别做4个1.5 cm菱形操作口置入切口保护套(图1A)，经第7肋间腋后线操作孔置入高清胸腔镜。手辅助腹腔镜切口选择上腹部正中切口，切口处置入蓝碟手助器，长约6 cm，脐左侧及左上腹各做一小切口，经脐左侧切口置入腹腔镜(图1B)。

2.体位选择 胸腔内手术体位为左侧卧位，完成胸腔手术后，将左侧卧位更替为平卧位完成腹腔内手术，最后消化道重建时由仰卧位改为左侧卧位胸腹联合切口位。

3.胸部切除及淋巴结清扫 左侧卧位，依次分离、结扎、切断食管固有动脉各支，同时清扫食管旁淋巴结和脂肪组织，清扫纵隔胸内食管区域淋巴结，游离胸段食管上至奇静脉下方水平，下至膈肌裂孔(不打开膈肌)。套带悬吊游离的食管在奇静脉下缘水平离断，切缘送检病理阴性后吻合端做荷包缝合并置入腔镜下腔内吻合器“弯形吻合器钉座蘑菇头”备用。肿瘤端结扎后旷置。

4.腹部切除及淋巴结清扫 完成胸腔手术后，改变体位，将左侧卧位更替为平卧位，手术者站立于病人右侧，左手经手助器插入腹腔，扶镜手站立于病人右侧，首先进行腹腔探查，明确肿瘤部位、分型、食管浸润和淋巴结转移，从蓝碟手助口提起横结肠及大网膜(图1C)，切除大网膜及横结肠系膜前叶至胰腺下缘，分别分离并切断胃网膜右动静脉。再次腹腔镜探查腹腔，大弯侧自下而上清扫胃大弯侧淋巴结至脾下极，依次切断胃网膜左动静脉、胃短血管，清扫脾门及脾动脉干的淋巴结，向上清扫贲门左淋巴结。术者手背托起胃和网膜组织，食指进入胃裸区钝性分离后腹膜，自胰腺上缘继续清扫脾动脉干的淋巴结，于根部依次切断胃左动静脉，清扫胃左动脉旁淋巴结，离断肝胃韧带，于根部依次切断胃右动静脉，打开肝十二指肠韧带、肝总动脉鞘清扫12A、12P、8A、8P的淋巴结，自下而上清扫贲门右淋巴结，将胃连同远端食管全部游离并拉入腹腔。距离Treitz韧带15 cm处切断空肠，将远端空肠系膜自贴近肠管处结扎及离断，切除空肠约100 cm后将小肠系膜延长拉伸至足够长度以备胸腔镜下引入胸腔做消化道重建(图1D)。

5.消化道重建 仰卧位改左侧卧位胸腹联合切口位，在胸腔镜指引下将游离足够长度并带系膜的空肠上提到胸腔到达食管吻合端水平(奇静脉下缘)，从腹腔空肠远端将吻合器主杆在胸腔镜指引下在胸腔内与吻合器钉座蘑菇头连接，吻合器于空肠顶端穿出并与食管近端行食管空肠端侧吻合(图1E)，吻合口四周浆肌层间断缝合加固，肠管与胸壁缝合固定减张缝线。切开肠管处予间断缝合后并行浆肌层包埋，空肠近切端与距离食管吻合口60 cm处空肠间断缝合2层行小肠端侧吻合，最后于幽门前3 cm处离断十二指肠球部，残端浆肌层间断缝合包埋，移除整块标本。在吻合口上方约10 cm处向肠管远端置入营养造瘘管，管周行浆肌层荷包缝合，并将其缝吊固定在左中腹壁后将造瘘管戳孔引出。

图1 手辅助腹腔镜联合胸腔镜治疗食管胃结合部腺癌关键步骤 A.胸腔镜手术切口；B.手辅助腹腔镜手术切口；C.术中分离大网膜及横结肠系膜前叶；D.游离空肠；E.胸腔镜监视下从腹部手助孔用管型吻合器行食管空肠端侧吻合

(二)手辅助腹腔镜技术改良入路

改用小口径切口保护套(图2A)，套入6.5号手套封闭入路(图2B)，裁剪适当大小后再将手置入(图2C、D)，改良入路全腔镜下清扫肝十二指肠韧带淋巴结及肝总动脉旁淋巴结(图2E、F)。

三、术后处理及观察指标

术后5～7 d予空肠造瘘管注入肠内营养，术后7～10 d行上消化道造影，造影提示吻合口通畅，无反流，均予拔除胃管并口服流质饮食，术后30 d行胸腹CT提示术后吻合口通畅，胃肠道无明显梗阻，予拔除空肠造瘘管。术后1个月行胸腹部CT、血常规、血液生化等检查，此后每3个月进行一次复查。根据病理结果及胃癌治疗指南决定术后均应用化疗方案，个别病例根据具体情况适当调整。记录年龄、手术时间、男女比例、TNM分期、切口长度、术中出血量、术后C反应蛋白(CRP)、术后排气时间、术后住院时间、手术取得胃周淋巴结数量、术后并发症等。术后生存情况采取电话及门诊随访形式获取，观察终点为全因死亡，随访截止时间为2019年12月。

图2 手辅助改良入路及改良入路全腔镜下清扫肝胃韧带区域淋巴结 A.小口径切口保护套；B.6.5号无菌手套；C.适当位置裁剪手套使手顺利置入；D.手置入并提起手套裁剪缘封闭入路；E.裁剪无菌手套指节并置入Trocar，丝线捆绑封闭；F.置入操作钳清扫肝十二指肠韧带淋巴结

结 果

所有手术均顺利完成。术前有合并症者2例。CRP水平术前为(4.3±5.2) mg/L，术后为(26.3±15.3) mg/L。术后TNM分期，Ⅱ期3例，Ⅲ期5例，切口长度(10.50±1.77) cm，侵犯食管长度(3.13±0.29) cm，近端切缘长度(5.26±0.91) cm，远端切缘长度(10.38±1.92) cm，淋巴结个数为(30.8±5.9)个，手术时间为(360.6±31.3) min，术中出血量为(127.5±15.8) mL。术后出现胸腔积液1例，经胸腔引流后治愈，无肺部感染、切口感染、淋巴漏、吻合口狭窄、胰漏、腹腔积液并发症。术后排气时间为(3.9±0.8) d，术后住院时间为(9.0±1.5) d。随访截至2019年12月，最短随访时间10月，中位随访时间22.5个月，随访期间病人一般情况良好，无肿瘤复发。

讨 论

目前Siewert Ⅰ型、Ⅲ型AEG的手术切除范围已基本达成共识[8]，Ⅰ型按食管癌的原则进行手术，国内多由胸外科医师完成；Ⅲ型则建议采用胃全切除术作为治疗手段，国内多由腹部外科医师完成；我国学者对于Siewert Ⅱ型AEG的手术方式及切除范围仍有较多的争议，行近端胃切除术还是全胃切除术目前尚无定论。本团队收治的8例侵犯食管下段的Siewert Ⅱ型AEG则是由腹部外科与胸外科联合诊治，两个科室的联合诊治可以保证食管及胃的淋巴结清扫，避免因专科的偏颇导致手术清扫范围不足的问题，在将来的诊治中，可能会囊括相关科室的加入，以制订最佳的个体化治疗策略和常规化的治疗方案。

本研究的资料显示，手辅助腹腔镜联合胸腔镜手术时间较长，分析原因：(1)手辅助腹腔镜联合胸腔镜治疗中，胸外科完成食管下段的肿瘤分离及下纵隔淋巴结清扫手术后需改变体位，重新消毒铺手术巾单；(2)腹腔镜下及胸腔镜下的淋巴结清扫消耗了较多的时间；(3)胸外科在行食管空肠吻合端手工浆膜化的时间偏长；(4)该术式开展的初期，对腹腔镜下胃的游离，尤其是胃周围血管的裸化、淋巴结的清扫操作均需要有一个过程，而且两个科室团体配合需要磨合，随着腔镜操作技术和团队配合的熟练，我们相信会逐步缩短手术时间。对于肝十二指肠韧带淋巴结的清扫，因手辅助操作下需要反手将肝叶提起，更容易加重手疲劳，笔者所在团队对原有蓝碟入路的手辅助技术进行改良，弃用蓝碟手助器，改用小口径切口保护套为改良入路，这样可缓解手疲劳，更重要的是这种手套通过裁剪后我们可以在全腔镜下清扫肝十二指肠韧带淋巴结及肝总动脉旁淋巴结，因为弃用蓝碟手助器，相对于全腔镜手术，这样将更有效降低费用[9]。

AEG因其解剖位置的特殊性，手术难度较大，围手术期并发症多，常迫使临床医生采用姑息治疗，使部分病人病情进展从而丧失手术机会[10]。本文8例病例均经过术前病理、超声内镜、PET-CT、CT等辅助检查，可以确定该AEG术前分型属于Siewert Ⅱ型并侵犯食管下段3 cm以上，2018年NCCN指南强调在术前必须进行Siewert分型。Feith等[11]通过研究发现，Siewert Ⅱ型AEG病人，淋巴结转移主要发生在贲门左淋巴结(67%)、贲门右淋巴结(63%)、胃小弯淋巴结(66%)以及胃左动脉、脾动脉和腹腔干的淋巴结(25%)，下纵隔淋巴结转移发生率约为11%，而上纵隔淋巴结转移发生率在1%左右，可见淋巴转移主要分布于下纵隔，经腹膈肌食管裂孔径路及经上腹右胸径路均是可考虑的选择，2018年食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识则建议侵犯食管大于3 cm者建议行经上腹右胸径路。结合中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组发布的《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》[12]腹腔镜胃癌根治术的适应证考虑，我们认为手辅助腹腔镜联合胸腔镜治疗AEG是一种可行且易推广的术式。在1999年，Uyama等[13]完成世界首例腹腔镜全胃切除术，但因为手术初期腹腔空间有限，操作及配合困难，手术难度较大，腹腔镜全胃切除术一直存在争议，日本《胃癌治疗指南》曾指出腹腔镜全胃切除术开展1年内并发症有增加趋势[14]。本组病例使用的是手辅助腔镜技术，与全腔镜技术或腹腔镜辅助技术比较，手辅助腹腔镜手术恢复了手的触觉，能在手术开始时了解肿瘤病灶的大小程度及转移状况。辅助手的加入方便了胃体的牵拉和暴露，便于分解组织粘连，确定大血管位置及控制意外出血，减少术中出血量。在上腹部探查时，可以直视下分离大网膜和横结肠系膜前叶，然后进行腹腔镜手术，可简化手术过程，缩短手术时间[15]。对于除肝十二指肠韧带淋巴结以外的区域淋巴结清扫，手辅助腹腔镜手术均有其独特的优势。

本次手术的难点主要为消化道的重建，消化道重建的替代器官可以选择胃、结肠、空肠等，不同的重建方式也决定了不同的手术范围。在我国，腹部外科医生更习惯于行全胃切除术后采用空肠食管Roux-en-Y吻合。我们在进行消化道重建时遇到的主要问题是需要离断空肠的长度问题，在保留回盲瓣及结肠的情况下，切除近端空肠100～150 cm不足以引起短肠综合征。为保证消化道的顺利重建及预防吻合口瘘，在游离空肠时，我们建议游离并切除100～120 cm的空肠，保留足够多的空肠系膜以减少食管空肠吻合时的张力，并能保证吻合口的血供。该手术采用左侧卧位时，用管状吻合器经上腹手助口进入胸腔行空肠食管吻合，减少了胸腔镜下手工缝合或线性切割器侧侧吻合进行消化道重建的困难，减少了空肠食管吻合口瘘的发生机会，方法简易可行且可以通过胸腔镜清晰地观察到吻合口是否合适。但是Roux-en-Y吻合方式因为减少有效肠段从而容易导致术后倾倒综合征的发生，为减缓食物排空速度、避免食物不通过十二指肠引起的消化不良，间置空肠法及双通路法也被采纳应用[16]。

综上所述，胸腹联合途径兼有胸腹术野暴露良好的优点，胃肠外科与胸外科联合治疗能满足食管下段的切除和下纵隔淋巴结的清扫，且胸腹切口小、创伤小的特点能有效减少病人术后切口疼痛；并且，手辅助腹腔镜操作对腹腔及周围脏器、神经干扰较开放手术少，胃肠功能恢复快，有利于病人早期进食、改善病人术后营养和缩短术后住院时间。由于辅助手的参与，既可以牵拉组织，又可以控制出血，更易于手眼协调，而且还更适合高难度的肿瘤手术[17]，例如肿瘤局部晚期的切除、腹部手术粘连松解等，手辅助腹腔镜联合胸腔镜可以为此治疗提供一种安全、可行且易在基层推广的微创治疗手段，该手术方式值得进一步探究。