基层医院应用陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术一例

刘立鑫，佘定章，杨富民，王中文，杨古秦，戈佳云，唐波，王琳

1.昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，云南 昆明 650010；2.宁蒗县人民医院专家基层科研工作站，云南 丽江 674300；3.宁蒗彝族自治县人民医院普外科，云南 丽江 674300

近年来，随着医疗技术的推广，基层医院开展胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)的病例数逐年增加。为了降低术后严重并发症的发生率，基层医院对胰管空肠吻合技术的选择需更加慎重。宁蒗彝族自治县人民医院应用陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术技术(以下简称“陈氏吻合技术”)行PD治疗壶腹周围癌1例，治疗效果良好，现报道如下。

临 床 资 料

病人：女性，58岁，因“皮肤巩膜黄染并尿色深黄10余天”于2020年3月10日至宁蒗彝族自治县人民医院就诊，病人整体病程较长，反复进食后上腹隐痛不适20余年。近4个月纳差伴体重下降7 kg，10余天上述腹部症状反复，并出现黄疸。入院后完善实验室检查，甲胎蛋白4.9 μg/L，癌胚抗原(CEA)2.43 μg/L，总胆红素(TBIL)186.5 μmol/L，直接胆红素(DBIL)127.7 μmol/L，丙氨酸转氨酶(ALT)191 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)144 U/L，碱性磷酸酶(ALP)420 U/L，凝血酶原时间(PT)12.6 s，活化部分凝血酶时间(APTT)36.82 s。术前影像学检查结果见图1。术前诊断为壶腹周围肿瘤。排除手术禁忌证，与病人进行病情与治疗方案沟通后，决定行PD。术中大体与局部探查后，未发现明显的转移与局部血管侵犯情况，予以标准Whipple顺序实施PD，采用陈氏吻合技术进行胰管空肠吻合[1]。该技术可简述为胰管与空肠的准备、吻合与收紧3个重要环节。(1)胰管与空肠的准备(图2A)：于肠系膜上静脉中心偏左侧离断胰腺，胰腺残端游离长度1.5 cm，使用硅胶管支撑胰管后以4-0不可吸收缝线褥式缝合，使胰腺断端合拢；距离空肠断端4 cm，选取肠系膜对侧肠壁做小于胰腺断端1 cm的吻合切口, 以3-0不可吸收血管滑线固定胰腺上缘与空肠切口上方。(2)吻合(图2B)：采用3-0不可吸收血管滑线进行吻合，总体由4个进出针过程连续重复完成：①由胰腺上缘起，距断端1.5 cm处由胰腺腹侧进针贯穿至背侧出针；②由空肠吻合切口上缘起，距离切口长轴切缘1.5 cm处进针，缝针于空肠浆肌层内走行至距离切口长轴切缘0.5 cm处出针；③距离胰腺断端0.5 cm处由胰腺背侧进针贯穿至腹侧出针；④距离空肠吻合切口长轴切缘0.5 cm处进针，缝针于空肠浆肌层内走行至距离切口长轴切缘1.5 cm处出针。(3)收紧：吻合过程中适度收紧缝线，直到缝至胰腺下缘最后一针完成后，双手配合轻柔地拉紧缝线，此时可见胰腺断端将完全包入空肠肠腔内，空肠呈现内翻状态(图2C1、C2)。

图1 术前影像学检查 A.MRI提示胰胆管汇合处中断，肝内外胆管与胰管扩张；B.CT提示壶腹部周围占位性病变

病人术后情况稳定，术后第3、4、6天分别拔除盆腔、温氏孔、胰腺周围引流管，术后第37天拔除T管。未发生胆汁漏、胰瘘、胃肠道吻合口漏等严重并发症。术后病理提示为壶腹部中-低分化腺癌，切缘未见癌，第8组与第16组淋巴结各见1枚癌转移，第12组与第14组淋巴结未见转移。

图2 胰肠吻合操作示意图 A.胰管与空肠的准备；B.吻合；C.收紧，见胰腺断端将完全包入空肠肠腔内，空肠呈现内翻状态

讨 论

胰瘘是PD术后严重的并发症之一，据统计，截至目前，即使在大型的临床中心，胰瘘的发生率仍处在5%～45%之间的高水平[2]。尽管胰瘘的发生与胰腺病理类型、质地软硬、胰管直径、术中失血、年龄、营养状态、手术史等情况关系紧密，但是手术方式、术中材料、围手术期护理与用药等因素也不容忽视，尤其是胰腺与消化道的重建技术选择，近年来在术后胰瘘预防的研究中愈来愈受到重视[3]。

1995年陈孝平团队提出了“U”形缝合法进行胰肠吻合，但在应用过程中存在吻合口缺血、胰瘘等并发症。通过对缝合方式、使用线材的探索研究后，形成了陈氏吻合技术。陈氏吻合技术属于一种套入式消化液接触性胰管空肠端-侧或端-端吻合技术。应用该技术进行了多中心临床应用研究，在2 000余例病例中，未发生B级与C级胰瘘，而A级胰瘘的发生率也非常低(8.8%)[4]。陈氏吻合技术操作的关键点在于与传统胰肠吻合的缝合方法不同。缝线缝合贯穿胰腺的前后层，是完全穿透胰腺实质的缝合，这一操作是套入式吻合技术的优点所在，能够将肠管更加牢固地缝合到胰腺断端处，吻合质量可靠。对于质地脆软以及胰管直径较小的胰腺，使用套入式技术能够降低吻合难度，减少导管对黏膜吻合时发生吻合位置实质切割破损的概率。因此，该技术覆盖的胰腺病理类型较广泛。

陈氏吻合技术分为间断缝合与连续缝合方法，其中间断缝合3～5根针线即可完成，而连续缝合仅需要1根针线连续缝合后完成。每一针缝合后均收紧缝线，在全部缝合操作完成后，通过线头的牵拉、收紧与结扎能够使胰腺断端自动套入吻合的肠管中。这种做法使吻合口两侧组织受力均匀，且对合紧密。陈氏吻合技术与捆绑式吻合相比，不仅能够获得降低针孔胰漏风险的效果，同时操作简单[5-6]，避免因经验不足捆绑操作过松而引起微小胰液渗漏，以及过紧而发生组织坏死的情况。

本例手术采用陈氏胰肠缝合技术进行胰管空肠吻合，操作过程中观摩手术的外科医师均表示能够清楚和模拟操作过程，普遍认为该技术比较容易学习和掌握，能够独立完成操作。在保证手术切缘安全性的同时，病人未发生出血、胰瘘等严重的术后并发症，恢复情况理想。因此，笔者认为陈氏贯穿胰腺连续缝合法行肠壁内翻套入式胰肠吻合术技术具有一定的基层医院推广应用价值。