肺磨玻璃结节电视胸腔镜楔形术前CT引导下医用胶定位的安全性及可行性分析

陈明高 崔晓剑 叶建明

近年来，随着肺癌高发早期筛查技术的日渐成熟以及人们体检意识的提升，肺磨玻璃结节（ground glass nodule of lung，GGN）的早期发现率也持续提升，将其作为肺癌早期病变特征进行针对性治疗，是预防病情发展的重要举措[1]。但因肺GGN缺乏特异性影像学特征，导致其病变性质鉴别难度较高，很难实现准确判断，为此，采取外科手术诊疗是非常重要的手段。但因GGN本身表现出质软且不容易与周围正常肺组织实现有效分辨，借助单根手指触诊来实现准确定位难度非常高，极易造成术中操作不利转行开胸手术，还可能出现病灶漏诊或者切除范围过大等问题，给患者的术后恢复带来极大的影响[2]。为了更好地提高手术治疗效果，需对GGN实施术前定位处理，但不同的定位方法都有各自的特性，其中医用胶因其具有无毒无害特性，是目前较常用的一种术前定位技术。笔者对GGN患者在行电视胸腔镜楔形切除术前CT引导下医用胶定位，效果较好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集金华市人民医院2019年1月至2020年6月肺部GGN患者85例，男47例，女38例，年龄35～71（51.36±4.58）岁；病灶直径 6～11（8.21±2.12）mm；病灶位于右中叶5例，右上叶36例，左上叶21例，右下叶7例，左下叶16例。所有患者术前经CT引导下采用快速医用胶进行定位，然后行电视胸腔镜楔形切除术。本研究经本院医学伦理委员会审批同意，所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前定位方法 （1）结合胸部CT提示GGN的具体情况，选取合适的穿刺体位，在确定穿刺部位后取金属标志放置于穿刺表层，对结节所在层面实施CT扫描（图1a）。（2）结合CT所显示的金属标志具体位置，对穿刺点进行评估，并对体表到预计进针点的具体角度和距离进行测量，尽量一次性完成穿刺，不可重复多点穿刺，以免引起出血和气胸。穿刺部位常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，穿刺后暂时留置注射器实施CT扫描。（3）在CT扫描监控下对进针角度与深浅度进行合理调整（图1b、c），当CT上观察到定位针处于病灶周围1 cm的范围时，取α-氰基丙烯酸酯快速医用胶（涂抹型，广州白云医用胶有限公司，国械注准：20193021948）注射于肺组织中，完成注射之后再行CT扫描，对定位点和病灶空间位置关系进行观察（图1d），询问患者是否有不适症状，确认安全之后送回病房等待手术。

1.2.2 电视胸腔镜楔形切除术 健侧卧位，双腔气管插管，检测单肺通气，胸腔镜镜头放进入胸腔后进行探查，配合手指、肉眼或者器械触诊对病灶的具体位置进行判定，并根据探查结果将病变组织提起，快速完成切割缝合（图1e）。若术中无法准确判断结节或送检标本无法确定病灶的性质时，在获得家属同意后转行开胸探查或者将病变所在肺叶完全切除。

2 结果

本组85例的患者GGN定位耗时（15.45±4.92）min，全部成功。患者定位期间均未出现气胸，其中18例有微量肺内出血。85例患者均顺利完成电视胸腔镜楔形切除术，术中以及术后未发生支气管胸膜瘘、大出血、肺部感染等并发症。病理诊断浸润性腺癌54例，原位腺癌22例，良性平滑肌病变伴肺间质轻度炎症2例，淋巴组织增生2例，肺泡上皮不典型腺瘤样增生5例。

3 讨论

肺癌是现阶段全国范围内具有较高死亡率和发病率的恶性肿瘤疾病，是癌症死亡的首要因素。2019年国家癌症中心所发布的流行数据分析结果显示，在男性恶性肿瘤发病中，发病率、死亡率最高，而女性稍低于乳腺癌，但死亡率居于首位[3]。近年来，随着人口老龄化问题的加剧，工业化、城镇化进程的提速，以及环境污染等因素的影响，我国肺癌的发病率呈现出非常显著的持续递增，增长甚至达到了1.63%，给人类的生命和健康造成了极大的威胁[4]。肺癌不仅有着相对较高的发病率，同时还具有起病隐匿性，普遍表现出痰中带血、咳嗽和胸痛等症状时已经处于中晚期阶段，错过了最佳的救治时机。

伴随着CT影像学技术的快速发展，尤其是高分辨薄层计算机断层扫描的运用，使得肺部疾病的早期检出率随之提升，尤其是GGN被早期发现，为肺癌的早期干预奠定了基础条件。有研究者表示，GGN有良性、恶性之差，且恶性GGN是肺腺癌发生、发展的主要高危因素，但采取有效的治疗措施，能够实现对肺癌的尽早预防[5]。但因GGN通常无明显的特异性影像学表现，很难实现对病变的性质准确鉴别，导致经纤维支气管镜活检率往往较低或者经皮肺穿刺活检成功率都相对较低，故明确诊断也相对较为困难，针对具有较高肺GGN恶性疑似率的情况，对其实施外科手术诊断治疗非常有必要[6]。电视胸腔镜手术肺楔形切除术是当前GGN治疗的首选方案，其能够快速实现对病变的早期诊断和根治处理，但为了能够提高其治疗精确度，避免对肺功能造成损伤，对其进行术前准确定位是亟待解决的问题[7]。

当前针对GGN的定位方法非常多，但并未出现一种学界公认安全、并发症少和有效性高的定位方法，包括了术前CT引导下亚甲蓝定位、弹簧圈及hook-wire针定位及术中超声定位等，均存在各种优缺点。医用胶是一种生物蛋白胶，其属于液体状的化学物质，有着较强大的粘结力，使用非常方便，有着较好的生物相容性等特点，以往主要用于手术创面止血处理、切口粘合以及支气管胸膜瘘封堵等，随后因其特性被用于肺结节的术前定位处理。医用胶在进入到肺部之后，能够快速渗入到肺组织间隙形成硬结从而达到快速准确定位的目的，加之其有着较大的粘度，故在形成硬结之后具有较高的牢固性，不容易发生脱落或者移位等情况，可有效提升定位成功率[8]。根据本研究结果来看，本组85例患者均实现了有效定位，定位准确率达到了100%，耗时为（15.45±4.92）min，且均未出现气胸，且顺利完成了手术治疗，具有较高安全性。

图1 36岁女性肺微浸润性腺癌患者CT图像及病灶[a：右肺下叶前基底段磨玻璃结节，直径约7 mm；b、c：CT定位穿刺针位置；d：快速医用胶形成的小结节、磨玻璃结节；e：右下肺楔形切除组织，病灶（箭头所示）直径约6 mm]

根据上述结果可了解到医用胶可行性较好，但在使用医用胶定位期间，仍然需要注意以下几点：（1）在进行穿刺定位处理期间，需要与肿瘤保持1 cm的距离，确保肿瘤旁或者肿瘤上方能够形成一颗硬化结节，注意避免反复穿刺，增加气胸发病率。有研究者表示，反复进行3次穿刺，气胸的发生率会出现显著升高[9]。本研究在进行定位期间，均未发生气胸，这是由于笔者非常熟悉穿刺操作，可充分掌握穿刺距离、入针角度和入针点。但本研究出现微量出血18例，故仍然需要引起重视，进一步了解引起微量出血的主要高危因素，以便进行早期预防控制。（2）结合临床操作经验，在进行医用胶注射期间，在肿瘤旁形成1 cm的距离注入0.2～0.3 ml即可，过量可能会使其渗入到肿瘤中，对病理组织诊断带来影响。（3）呼吸状态对穿刺至关重要，必须在保持平静呼吸的情况下进行呼气末屏气进针操作，故在穿刺前需要对患者的呼吸方法进行训练，在确保其熟练配合之后再实施穿刺[10]。

综上所述，在GGN术前定位中，采取CT引导下医用胶定位，不仅操作简单方便，同时也能够提高定位准确性，保障手术的顺利实施，具有较高的安全性和可行性。