双鞘同轴技术在早期急性肠系膜上动脉栓塞腔内治疗中的应用价值

余钻标 林作栋 孙捷 胡松杰 王迪 郎德海

急性肠系膜上动脉栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）是临床上较为严重的急腹症之一，病死率高达50%～80%[1]。既往对该疾病的治疗常以传统开放手术为主，但缺点是创伤大且术后并发症多。随着腔内微创技术的发展，因其创伤小、恢复快等诸多优势，在治疗ASMAE方面已逐渐成为首选治疗方式[2-3]，如Forgarty导管取栓、导管溶栓、经皮机械吸栓等腔内方式，但其效果不一[4-6]。笔者回顾12例ASAME患者，术中采用双鞘同轴技术进行腔内治疗，疗效良好，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾中国科学院大学宁波华美医院2018年2月至2019年9月收治的12例ASMAE患者，男8例，女 4 例，年龄 61～84（70±7）岁；病程 4～14（9.0±3.2）h。纳入标准：（1）入院前均行肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）血管 CT 造影（computed tomographic angiography，CTA）检查显示为肠系膜栓塞患者，排除夹层引起的完全闭塞者；（2）根据影像学表现结合症状体征无明显肠坏死的患者；（3）术中采用双鞘同轴技术。12例患者均为突发性腹痛，以脐周明显，无腹膜刺激征；入院时 WBC（7.9±2.7）×109/L，CRP（34.3±23.1）mg/L。近端主干栓塞7例，中远端主干栓塞5例。本组10例患者合并房颤病史，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审批，患者及家属知情同意。

1.2 方法 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，于股动脉搏动最明显处作2%利多卡因局部浸润麻醉，采用Seldinger法穿刺，置入6F短鞘，并在普通泥鳅导丝引导下置入4F造影导管至T12椎体位置造影观察SMA病变情况后。全身肝素化（4000 U）后，交换雅西路导管或C2导管选择插入至SMA起始端，路径图引导下交换超硬黑泥鳅导丝，穿过病变段并选择插入至SMA远端，随后撤出导管及6F短鞘，交换置入10F-55 cm Fustar可调弯鞘（深圳先健公司），接近SMA开口端后，调整Fustar头端角度，使其顺畅进入SMA起始并撤出内芯，同时助手固定Fustar长鞘，接着沿黑泥鳅导丝置入6F-90 cm长鞘（美国COOK公司），路径图引导下长鞘跟入SMA，并稍越过病变段位置后，撤出导丝及鞘芯，6F长鞘后接20 ml注射器，透视下持续负压抽吸栓塞段并旋转后撤6F长鞘，撤出体外后冲洗鞘管，接着导丝引导下重复上述吸栓操作，吸栓次数不超过3次。造影评估主干通畅情况。若主干显影通畅，未见明显栓塞，侧支显影较术前改善，则于SMA远端缓慢推注10万U尿激酶后结束操作；若主干显影仍存在栓塞样改变且侧支显影差，则辅助其他腔内治疗手段，后期若症状无好转，再次评估是否行开放手术。

1.3 术后随访 术后门诊随访。通过查体并了解患者服药、腹痛、腹胀、饮食及排便等情况，同时予以完善SMA CTA检查进行综合评估。

2 结果

2.1 SMA再通结果 12例患者均采用双鞘同轴技术，其中单纯予以双鞘同轴吸栓成功8例（典型病例见图1、2），辅助Forgarty导管2例，辅助导管溶栓1例，植入支架1例。

2.2 预后情况 10例患者腔内治疗术后腹痛不同程度缓解；2例（1例为辅助Forgarty导管，1例辅助导管溶栓）腔内治疗后症状无改善，二期行开腹探查手术（SMA切开取栓+部分坏死肠管切除），患者术后1个月好转出院。

2.3 并发症情况 12例患者术后均好转出院，无明显严重并发症。仅1例住院期间出现一过性消化道出血，予禁食并输血等保守治疗后好转。

表1 12例ASMAE患者的临床资料

图1 61岁男性急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）患者单纯双鞘同轴吸栓过程图[a：术前肠系膜上动脉血管CT造影（CTA）检查示肠系膜主干栓塞；b：腔内术中经10F Fustar导管造影明确SMAE；c：予以6F长鞘吸栓操作，期间予以10F Fustar导管辅助；d：取栓期间，路图造影显示远端部分侧支显影；e：取栓结束，最后造影显示取栓效果良好，远端侧支明显增多；f：取出的新鲜栓子]

2.4 随访结果 术后平均随访7.2个月。9例患者予以常规华法林抗凝治疗，并定期监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 控制在 2～3，2 例患者予以双抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/次，1次/d；硫酸氢氯吡格雷75 mg/次，1次/d），仅1例患者因存在消化道出血史，目前暂停抗血小板治疗并在随访中。10例患者术后腹痛消失，饮食及大小便正常；仅2例诉偶有一过性腹胀不适感，程度不剧烈，饮食及排便正常。SMA CTA复查显示：10例单纯行腔内治疗目前主干显影通畅（仅1例出现远端小夹层，但未影响远端血供，予继续随访中），2例二期行开放探查术术后复查见SMA主干远端局部未显影，但侧支代偿良好。

图2 72岁男性急性肠系膜上动脉栓塞（ASMAE）患者单纯双鞘同轴吸栓过程图[a：术中造影见肠系膜主干全程栓塞；b：透视下置入10F Fustar导管（白箭头），并内置6F-90 cm长鞘（黑箭头）进行吸栓操作；c：吸栓3次后造影见主干显影通畅，远端侧支增多；d：取出的新鲜栓子；e：术后行CTA复查显示肠系膜上动脉（SMA）主干通畅]

3 讨论

ASMAE是临床较少见但极危重的急腹症，早期快速开通栓塞动脉并恢复血运是其治疗的关键[7]。目前，对于早期无明显肠坏死的ASMAE，腔内手术正成为首选治疗方式，包括传统的介入下Forgarty导管取栓、导管溶栓等。近几年，随着机械吸栓装置如Angiojet、Rotarex等在动脉血栓性疾病中的普及应用，有学者尝试在SMA中吸栓，且取得较好的疗效[8-9]，也有学者尝试采用颅内取栓支架取栓也取得满意疗效[10]。但总体而言，传统术式血栓清除效率较低，而后者虽然血栓清除效果较高，但其费用贵且样本量偏少。故此，目前对于ASMAE的腔内微创治疗，急需一种推广性强且规范化的技术创新，以更好的治疗该类患者。

对此，我科针对早期无明显肠坏死的ASMAE应用双鞘同轴技术行SMA取栓，效果良好。本组12例患者中10例（83.3%）予以一期腔内治疗并成功开通SMA血流。仅2例患者双鞘取栓后辅助Forgarty取栓及导管溶栓，术后腹痛症状无缓解，予以二期行开腹手术，切除部分坏死肠管后，症状好转。本组术后均无严重并发症，好转出院。在长鞘负压吸栓治疗ASMAE方面，目前国内外应用较多的即使用6/7F长鞘作保护鞘，内置5F导管作为工作导管进行负压吸栓[11-12]，而对于10F-55 cm Fustar可调弯鞘联合6F-90 cm长鞘使用未曾报道。该项改进为我科首创，通过使用10F可调弯鞘结合6F长鞘进行抽吸具有两大创新优势：（1）10F可调弯鞘，头端可调节，并固定于SMA开口处能更好的阻挡主动脉内的血流冲入SMA，以减少取栓过程中的栓子再次脱落；（2）提高取栓效率，10F可调弯鞘联合6F长鞘相比原先6/7F长鞘联合5F单弯导管，其有更大的操作空间。笔者认为以下几种情况更适用双鞘同轴技术吸栓，第一：病程较短且无明显肠缺血坏死；第二：患者基础疾病较多，无法耐受传统开腹手术；第三：SMA起始端无严重扭曲，10F可调弯鞘能较好的支撑固定于SMA开口处；第四：经济条件有限，无法承受高昂的手术费用。

当然，在行双鞘同轴技术吸栓时，术中仍需注意以下几点，更好的提高手术安全性。第一，严格控制吸栓次数（不超过3次），减少对SMA血管壁的损伤。笔者发现，当吸栓次数＞3次时，常易引起血管远端痉挛现象。同时，本组仅1例复查发现SMA远端小夹层，考虑术中吸栓次数过多引起血管壁的损伤。但该患者无腹痛不适，且未影响远端分支血供，故予随访观察。第二，对于远端栓塞的处理。若6F长鞘跟进阻力较大，勿强行跟进长鞘，降低血管壁的损伤，可结合导管溶栓等其他腔内治疗进行辅助操作。第三，降低操作时的二次栓塞发生率。特别是远端注射器与6F长鞘的配合，对于路径图下主干栓塞明显处应持续负压维持并缓慢旋转长鞘，操作过程尽量避免注射器内压力突然松弛或注射器内血流增多，一旦出现则需快速抽出6F长鞘至体外，并回抽10F可调弯鞘内的残余脱落栓子。第四，入路的选择。对于SMA起始端扭曲严重的患者，10F可调弯鞘无法固定于起始端或6F长鞘无法跟进至病变远端时，可尝试经肱动脉入路或其他腔内术式。

对于吸栓期间，仍有部分栓塞无法彻底清除或主干显影不佳，亦需术者足够的重视。原则是操作需适度，必要时可结合其他腔内治疗方式进行干预处理。如吸栓多次后，主干显影不佳时，当考虑存在局部可疑夹层时可予以辅助支架；当远端主干或局部侧支仍有部分栓子无法清除时，可予以3F导管取栓或导管溶栓等处理。而对于部分行腔内治疗后，患者腹痛症状仍无明显改善时，需动态评估肠缺血坏死情况，可结合影像检查及体征，尽早开腹探查。本组2例患者双鞘同轴技术吸栓后辅助导管溶栓及Forgarty导管取栓，但患者术后症状未减轻，遂后期改开腹探查，并切除部分坏死肠管后，患者好转出院。除了术中的操作注意之外，术前评估也很重要。术前通过SMA CTA影像重建能了解栓塞位置、大小、受累分支血管等情况，同时结合患者既往有无房颤史、外周动脉粥样硬化史等综合评估。通常对于SAME患者其栓子常位于主干动脉开口远端分支交界处，而对于血栓形成其受累动脉段通常位于主干开口处。

综上所述，对于早期急性SMA栓塞患者行腔内治疗时，采用双鞘同轴技术值得尝试。当取栓效果不佳时可辅助其他腔内技术，而对于腔内术后症状无改善则需尽早转开放手术。但由于本研究样本量偏少，随访时间较短，远期疗效尚需更进一步的随访及对照观察。