胶质瘤术后并发低钠血症危险因素分析及干预对策

虞冬梅 黄娜 郭昱琪

(首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京 100070)

既往临床研究[1-2]报道，脑肿瘤术后并发低钠血症多为鞍区的垂体瘤、颅咽管瘤及下丘脑的肿瘤，鞍区内垂体功能与周围解剖结构十分重要且复杂，手术切除此处占位性病变时难免对垂体、垂体柄及下丘脑等重要神经内分泌调节中枢造成损伤，导致术后水电解质紊乱，出现高钠、低钠或尿崩等。但近几年，发现临床非鞍区，下丘脑肿瘤术后并发低钠血症病例增多，尤其是恶性脑肿瘤低钠血症发生率更高，其中脑胶质瘤就是一种顽固性的中枢神经系统恶性肿瘤[3]，按(WHO)中枢神经系统肿瘤分类，胶质瘤分级可划分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤[4-5]，它起源于神经胶质细胞，有胶质细胞的地方都有可能生长胶质瘤，其发病率高，约占原发性脑肿瘤的51.4%。近年来，胶质瘤术后并发低钠血症病例增多，血清钠浓度的异常或急剧变化，如得不到及时纠正，会延长患者的康复时间，严重的可能对术后病死亡率有显著影响。因此，实施何种有效的治疗护理措施能控制或者降低低钠血症发生，一直是困扰临床工作人员的问题，且目前与之相关的临床研究报道甚少。针对此问题，课题组选取300例胶质瘤患者的临床资料，进行回顾性病例研究分析，目的是探讨胶质瘤术后并发低钠血症的高危因素及有效的干预对策，为临床治疗及护理提供借鉴及指导，从而提高手术效果、缩短住院周期。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年2月-2019年6月我院神经外科收治的300例胶质瘤患者的临床资料,其中，男241例 、女59例 ；按(WHO)中枢神经系统肿瘤分类，其中Ⅰ级42例、Ⅱ级101例、Ⅲ级26 例、Ⅳ级131例；年龄17～72岁，其中≤55岁232例、>55岁68例 ，平均年龄(46.6 ± 14.7 )岁 ；住院时间14～21 d ，平均(23.8±7.8 )d 。纳入标准:(1)MRI影像显示胶质瘤，术后经病理检查证实脑胶质细胞瘤。(2)术前血生化实验室检测结果正常。(3)符合WHO中枢神经系统肿瘤分类标准为Ⅰ～Ⅳ级者。排除标准：(1)鞍区、下丘脑部位脑肿瘤。(2)术后昏迷给予鼻饲、气管插管或气切。(3)术后给药名称、时间、途径、剂量、频次、观察天数不同。(4)术后合并其他脏器损伤(脑梗、下肢血栓、肺炎等)。

1.2方法

1.2.2指标赋值方法 根据患者是否发生低钠血症并发症，即因变量“Y”为“无低钠血症并发症、有低钠血症并发症”二分类变量，赋值予以量化：Y=0，无低钠血症并发症；Y=1，有低钠血症并发症。同时，将可能影响术后患者发生低钠血症并发症的分类变量进行量化赋值。见表1。

表1 胶质瘤患者术后并发低钠血症危险因素赋值及说明

1.3评价指标 课题组根据临床观察，分析300例患者的临床资料及术后常规治疗，并参考国内外低钠血症并发症危险因素的相关研究[6-7]，最终选出9项评价指标，即性别、年龄、住院时间、胶质瘤Ⅰ～Ⅳ级、术后体温、甘露醇、奥卡西平用药时长、术后饮食情况、术后头部引流。

2 结果

2.1单因素分析 对可能影响胶质瘤术后患者低钠血症发生的9项指标进行单因素分析，结果显示，其中6项指标，年龄(≤55岁、>55岁)、胶质瘤级别(Ⅰ～Ⅳ级)、术后发热、甘露醇、奥卡西平，术后饮食情况对胶质瘤患者低钠血症并发症的发生具有相关性(P<0．05)。而与性别、住院时间、术后头部引流无关(P>0．05)。见表2。

表2 胶质瘤患者单因素分析结果 例

2.2Logistic回归分析 根据表2检验结果，对筛选出的变量进行Logistic回归分析，结果显示，年龄(>55岁)、高级别胶质瘤(Ⅲ级和Ⅳ级)，术后发热、甘露醇、奥卡西平是胶质瘤患者术后低钠血症并发症的独立危险因素(P<0．05)。见表3。

3 讨论

胶质瘤由于肿瘤恶性程度高，手术复杂且难度大，术后护理历来都是神经外科的重点和难点，护理工作缺乏科学性和针对性。临床上经常出现手术成功，术后却并发了顽固性的低钠血症，给予药物及饮食治疗后都无好转，诱发了癫痫、颅内压升高甚至形成脑疝，致病死率升高，严重影响患者手术效果及开颅术后的康复。本研究通过对300例胶质瘤术后低钠血症患者临床资料回顾性研究分析，结果表明:年龄>55岁、高级别胶质瘤(WHOⅢ-Ⅳ级)、术后发热、术后用药甘露醇及奥卡西平是并发低钠血症的危险因素。此次研究，为提高护理工作的针对性，构建规范化护理干预模式，减少胶质瘤术后低钠血症的发生提供了重要依据。

表3 胶质瘤患者Logistic回归分析结果

3.1年龄(>55岁) 本研究结果证实，胶质瘤术后低钠血症的发生与年龄密切相关。随着年龄增长，大多数人伴有一些基础疾病，如甲状腺、肾上腺皮质功能减退、肿瘤相关性内分泌异常、肺部感染、神经系统疾病等，冠心病、高血压及糖尿病等。因人体所需钠全部源于饮食摄入，但年龄大患者因疾病治疗需要，坚持低钠饮食，以及治疗基础疾病的药物影响钠代谢，如治疗心力衰竭噻嗪类利尿剂、抗精神病药、降糖药物等。多因素综合原因，导致胶质瘤术后患者年龄>55岁，更容易并发低钠血症。本组中年龄>55岁68例患者中，32例术后发生了低钠血症并发症，证明年龄>55岁是独立危险因素。由于本组年龄最大的患者为72岁，缺乏72岁以上患者的病例资料。有文献[8]报道，老年人>70岁合并基础病患者临床低钠血症并发率接近50%，而一些基础疾病治疗药物和低钠血症的发生也密切相关[9]。

3.2高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级) 根据上述Logistic回归分析研究结果显示，高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级)与低级别胶质瘤(Ⅰ～Ⅱ级)低钠血症并发症的发生具有相关性(P<0．05)。术后患者更易并发低钠血症。文献[10]中已有高级别胶质瘤并发低钠血症的相关报道。肿瘤级别高，恶性程度也就高，肿瘤呈弥漫浸润性生长，手术难度增加、手术时间延长、术中脑组织暴露时间也就延长，术后脑水肿发生概率就高，脱水药物使用时间也会相应延长，加之合并使用抗癫痫药物奥卡西平，以及手术影响，加重了患者全身机能减退，自身调节机制紊乱等，都是因高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级)恶性程度高，康复周期延长，引起低钠血症并发症的危险因素。因此，应在临床护理工作中对高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级)患者予以特别关注，做到早预防、早发现、早治疗。

3.3发热 有研究[11]报道发热是脑肿瘤患者术后常见并发症之一，通过本研究结果，再次得到证实。术后发热患者如不能有效降温，会并发低钠血症。分析原因:(1)出现高热惊厥，会导致脑缺氧细胞代谢能量缺乏，细胞膜通透性改变，钠泵功能失调，钠向细胞内扩散使血钠降低。(2)脑缺氧刺激下丘脑-神经垂体轴，引起抗利尿激素(ADH)过度分泌，导致稀释性低钠血症。(3)抗利尿激素(ADH)过度分泌，作用于肾脏远曲小管和集合管，使水份重吸收增加，血液稀释，血容量扩张，从而使远端肾小管对钠回吸收降低，亦可增加肾小球滤过，使近端肾小管排钠增加，引起低钠血症。据此，发热引起的这些病理生理改变，是胶质瘤术后低钠血症并发症的危险因素之一。尤其体温>37.5°的患者临床中应重点关注。

3.4甘露醇 甘露醇是应用最广泛的降低颅内压的高渗液体，但是近年来常有报道[12]称甘露醇在临床应用过程中会引起电解质紊乱，造成一系列的生理变化甚至危及生命。本研究单因素分析及Logistic回归分析显示甘露醇(OR=3.233，P=0.007)，具有统计学意义，证实甘露醇是低钠血症并发症危险因素。甘露醇引起血清钠降低原因如下：输注后引起了细胞内失水,细胞内的钠浓度升高,为了维持膜电位的稳定,导致钠通过细胞膜上的钠通道向细胞内转移,导致血清钠浓度降低。临床上，恶性程度高的高级别胶质瘤(Ⅲ-Ⅳ级)术后甘露醇使用周期延长，更是增加了并发低钠血症的概率。护士在工作中，应行预见性护理，如有异常，及时通知医生早期给予治疗干预，积极预防低钠血症的发生。

3.5奥卡西平 奥卡西平是脑瘤患者癫痫治疗的一线药物，故临床使用频率较高。本研究Logistic回归分析结果显示，奥卡西平(OR=6.213，P=0.027)，是胶质瘤术后并发低钠血症的独立危险因素之一。胶质瘤患者多伴有癫痫发作症状，术前医生就会给予奥卡西平控制癫痫发作，因此，存在血清高奥卡西平浓度。奥卡西平造成低钠的作用机制：主要是诱发血管加压素分泌波动，或直接增加肾脏迷走神经和集合管渗透压受体对血管加压素的敏感性，主要影响水的再吸收，从而造成水钠平衡障碍。目前已有奥卡西平引起低钠血症的相关报道，发生率为4.8%～40.0%[13]。小剂量或短时间服用奥卡西平均可引起低钠血症[14]。如合并使用容易影响电解质水平的脱水药物，更易发生低钠血症。应用奥卡西平治疗癫痫的初始和维持治疗中，若不及时调整治疗方案，所诱发的低钠血症则会持续存在，因此服用奥卡西平应常规或定期行血电解质检测[15]，尤其是血钠的监测，并及时进行有效评估，汇报给医生，已决定是否需要调整治疗措施。

3.6干预与对策 根据本次研究的结果，临床上针对胶质瘤术后并发低钠血症患者应进行细节化护理。(1)对于低钠血症的治疗及护理应尽早干预，密切关注患者血钠值变化，术后在使用脱水、抗癫痫、止血、制酸、抗炎、保护脑细胞、营养支持药物同时，应给予静脉或口服盐干预性补钠治疗。护士在患者饮食方面给与指导，对清醒患者行低钠饮食宣教，嘱多进含钠丰富食品(如咸菜、咸蛋、话梅等)或温盐水。对于依从性低，因口服盐口感差而拒绝服药患者，可给予口服盐胶囊，以减轻患者口感上的不适，取得治疗上的配合，达到治疗目的。在进行相关的护理干预及措施后，应及时进行护理评估，并汇报给医生，以利于患者的进一步治疗。(2)病情观察，密切关注患者的生命体征、精神状态、排尿量、24 h尿钠值、血电解质值、血浆渗透压、皮肤弹性及中心静脉压(CVP)等指标，并注意观察其有无腹胀、恶心、呕吐等临床表现。若发现患者的临床表现与其病情不相符，而且在对其进行CT 检查时，未发现其原发病因素，且排尿量> 2 500 mL/d 的患者，则应高度怀疑其发生低钠血症的可能，应及时采集其血液标本进行血电解质检测。(3)对术后发热患者护理，发热与自主神经系统功能紊乱有关。如出现中枢性高热，药物治疗同时应以物理降温为主，如酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯机等。遵医嘱补充水电解质、热量和氨基酸等补偿高热时的消耗，调节室温及减少盖被，及时更换衣裤，擦干皮肤，保持床单位清洁干燥。

综上所述，本研究证实胶质瘤术后并发低钠血症的主要危险因素是年龄(>55岁)，高级别胶质瘤(WHOⅢ～Ⅳ级)，术后发热，甘露醇、奥卡西平。这些危险因素不是独立存在的，是患者疾病在发展过程中，以上因素相互叠加，互为因果，而并发了低钠血症。临床可参照本研究结果，针对高危人群及高危因素，在今后的治疗及护理上给予有效的干预对策，这在临床工作中，对降低和减轻胶质瘤术后并发低钠血症带来的影响具有重要意义。