基于JBI临床证据实践应用系统的新生儿PICC导管相关性血流感染预防管理实践

李丽玲 Alexa McArthur 姚莉莉 李昭颖 顾莺 胡雁吕天婵 朱晓婷 胡晓静

(1.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；2.The Joanna Briggs Institute Faculty of Health Sciences,University of Adelaide,Australia 5000；3.复旦大学护理学院，上海 200032)

静脉输液是新生儿重症监护病房(Neonatal intensive care unit，NICU)工作的重要组成部分，安全静脉输液是护理管理核心内容之一。新生儿经外周中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在20世纪70年代被引入NICU，目前大约有8.3%～33%的PICC作为肠外营养(Parenteral nutrition，PN)和药物治疗的静脉置管装置[1-2]。指南中建议长期接受PN治疗的新生儿应建立PICC，有助于其体质量增长，缩短住院时间[3-4]。新生儿免疫系统不成熟，使用PICC过程中因护理不当容易导致导管相关性血流感染(Central line-associated bloodstream infections，CLABSIs)发生。CLABSIs会增加后期慢性肺病、脑损伤、神经发育不良和胃肠疾病的发病率，对新生儿生命构成严重的威胁[5]。CLABSIs在NICU的发病率为0.12%～4.63%不等，并发症的发生率与导管操作者的熟练程度或医护人员的技术水平有关[6]。有研究者提出，受过正规培训的专业维护团队是预防导管相关性血流感染的关键[7-8]，开展导管使用的规范化培训和掌握PICC维护策略可以改善临床护理结局。随着循证理念的传播，基于最佳证据的护理决策和实践已为护理人员所认可与接受， JBI循证卫生保健中心(Joanna briggs institute for evidence based nursing and midwifery,JBIEBNM)是目前全球最大的循证护理协作网，致力于循证卫生保健理论、方法及实践，实现证据的转化应用与效果评价[9]。本研究旨在将来源于JBI证据实践数据库的新生儿PICC维护最佳证据应用于临床护理管理，完善PICC维护规范，以降低CLABSIs发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入对象1：NICU护士，对照组53名，观察组60名，均为本院在职护士。纳入标准：具备护士职业证书；已接受NICU岗前培训的床位护士。排除标准：在NICU不参与PICC维护的床位护士。纳入对象2：NICU置管的新生儿，对照组318例，观察组339例。纳入标准：在NICU置管与维护的PICC；正常使用中的PICC。排除标准：非计划出院或死亡的留置了PICC的新生儿。数据收集时间：2017年8月-2018年7月证据实施前为对照组；2018年8月-2019年7月证据实施后为观察组。两组一般资料比较(P>0.05)，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法 (1)对照组：根据NICU新生儿PICC维护常规流程操作[10-11]。(2)观察组：在新生儿PICC维护常规流程基础上，遵循澳大利亚JBI的最佳证据临床应用，于2018年5月使用JBI在线临床证据实践应用系统(Practical application of clinical evidence system，PACES)和研究结果的实践转化程序(Getting research into practice,GRIP)对证据合成、转化与应用。步骤包括建立项目团队，证据标准基线审查；反思基线数据结果，设计和实施策略，解决基线审查中的问题；策略实施后评估干预措施成效，确定后期实践中需跟踪的培训内容。

1.2.1.1证据的检索与获取 本次新生儿导管相关性血流感染预防的证据总结来源于JBI循证卫生保健中心证据临床在线网络(Clinical online network of evidence for care and therapeutics,COnNECT)，证据的检索、生成、评价均由JBI中心完成[12-13]。包括一项专家共识临床指南，一项多中心回顾性队列研究，96项系统评价研究，一项前瞻性实验。

1.2.1.2证据的评价

证据1：员工接受过PICC维护的教育和培训(B级推荐)。

证据2：操作导管前注意手部卫生(B级推荐)。

证据3：使用无菌纱布或无菌透明半透性敷料覆盖导管部位(B级推荐)。

证据4：敷料潮湿、松散或污染，立即更换(B级推荐)。

证据5：每日评估PICC留置的必要性(B级推荐)。

证据6：非必要的PICC及时拔除(B级推荐)。

证据7：用于连续给药的装置更换间隔时间应大于96 h(B级推荐)。

证据8：用于连续给药的装置更换时间至少每7 d(B级推荐)。

证据9：输注血液、血液制品或脂肪乳剂的导管在开始输注后24 h内更换(B级推荐)。

证据10：接口连接前，使用合适的消毒剂擦拭无针输液接口10～15 s，待干30 s(B级推荐)。

根据JBI证据推荐级别(2014版)[14]，B级推荐为证据中度支持考虑应用。

1.2.1.3审查标准的形成 审查标准制定前阅读上述10条证据的相关文献，确定研究实施背景及方法具有可行性、适宜性、临床意义和有效性，共采纳9条证据，并将实施步骤具体化，形成9条审查标准。标准1：医护人员在从事中心导管操作前完成置管、维护、感染预防等知识的培训，并经过考核确认具备胜任能力[15]。标准2：手部卫生应在接触导管前后进行，包括置管、用药、维护。每次流动水洗手>20 s，其中洗手液或免洗手消毒液在手部揉搓至少15 s[16]。标准3：使用无菌纱布或无菌、透明、半透性敷料覆盖置管部位[17]。标准4：按需更换敷贴，一旦敷料潮湿、松散或污染，立即更换[18]。标准5：每日评估PICC留置的必要性，评估患儿肠外营养液体量[19]。标准6：非必要的导管及时拔除[20]。标准7：连续给药输液装置每24 h更换[21]。标准8：输注血液、血液制品或脂肪乳剂的导管每24 h内更换[22]。标准9：接口连接前，使用氯己定消毒液擦拭无针输液接口10～15 s，待干30 s[23-24]。

1.2.1.4组建证据应用项目小组 项目团队成员：负责人1名，教育护士1名、质量控制护士1名、院感防控护士1名、护理组长4名，共8人。负责人由接受过澳大利亚JBI最佳证据培训的护士担任，负责完善证据评价标准，核实原始研究背景、建立项目小组并负责证据解读、团队培训、制定实施计划、进度把控。小组成员职责：使用审查工具观察床旁护士PICC维护操作、基线数据统计、原因分析、对策制定与实施、效果评价。

1.2.1.5基线调查与结果分析 根据9条审查标准收集数据：(1)知识问卷：测试床旁护士对PICC维护知识的掌握情况及有无接受过岗前知识培训(标准1～9)。(2)现场观察法：采用单盲法由项目小组中4名护理组长在接受统一培训、考核通过后负责观察本组护士PICC维护(标准2，标准9)。(3)结果质量审核：由质量控制护士负责审查PICC维护结果质量(标准3～4，标准6～8)。基线观察结果：标准1：医护人员在从事中心导管操作前完成置管、维护、感染预防等知识的培训，并经过考核确认具备胜任能力(44%)。标准2：手部卫生应在接触导管前后进行，包括置管、用药、维护。每次流动水洗手>20 s，其中洗手液或免洗手消毒液在手部揉搓至少15 s(54%)。标准3：使用无菌纱布或无菌、透明、半透性敷料覆盖置管部位(100%)。标准4：按需更换敷贴，敷料潮湿、松散或污染，立即更换(98%)。标准5：每日评估PICC留置的必要性，评估患儿肠外营养液体量(56%)。标准6：非必要的导管及时拔除(100%)。标准7：连续给药输液装置每24 h更换(100%)。标准8：输注血液、血液制品或脂肪乳剂的导管每24h内更换(100%)。标准9：接口连接前，使用氯己定消毒液擦拭无针输液接口10～15s，待干30 s(80%)。

基线审计结果，良好区域(依从性>85%)，中等区域(依从性60%～85%)，薄弱区域(依从性<60%)。标准1、标准2、标准5依从性均<60%处于薄弱区域。反映临床护士对新生儿PICC维护知识的不足，知识存在差距和教育的需求。标准9中护士统一使用氯己定消毒剂，但擦拭与待干时间不足。

1.2.2证据的临床应用 根据审查标准，获知目前PICC维护管理现状。通过以下步骤将证据落实于护理实践：(1)根据审查结果分析护士行为的原因。(2)分析护士依从性的影响及障碍因素。(3)寻求资源，包括人力、培训、设施等管理资源。(4)加大培训教育，促进行为转变。(5)将PICC导管维护规范作为过程指标，CLSBSIs作为科室敏感指标推进质量督查。

1.2.2.1护士缺乏基于证据的PICC维护知识 对策实施：(1)每年由教育专科护士负责更新新生儿PICC维护规范，并标注更新规范的出处。(2)更新的规范通过科室业务学习进行全员培训，理论知识采用问卷星，实践知识采用操作考核。(3)PICC维护理论知识与实践操作纳入NICU新进护士岗前培训，考核通过后方可从事PICC维护操作。(4)每年院感护士开展1次CLABSI新知识讲座。(5)教育护士将PICC维护规范制成查检表，床旁护士自我审查。实施结果：JBI中心获取证据，更新新生儿PICC维护规范；NICU所有床旁护士接受PICC维护证据的培训；22名新进人员接受PICC维护的岗前培训；所有的床旁护士理解查检表内容，并使用查检表自我评估PICC护理过程是否规范。

1.2.2.2缺乏PICC维护过程的监督和结局指标的跟踪 对策实施：(1)专科护士根据查检表，抽查床旁护士PICC维护流程，每周1～2例。(2)每例CLABSIs由本组专科护士负责查看感染发生前48 h的维护操作流程，流程中的不足及时告知当事护士，并向所有人传达观察结果。实施结果：55例床旁护士的PICC维护流程被审核；纠正10例不规范操作流程；回看2例CLABSI患儿的PICC维护过程录像，问题包括操作前流动水洗手时间<20 s及接头消毒后待干时间不足。

1.2.2.3高峰时段护理人手不足导致PICC维护时间不足 对策实施：(1)每日专科护士评估病房PICC数量与护士人数，合理安排协助人员。(2)PICC维护期间，每个房间确保1名巡回护士，负责处理床旁检查、报警、医护沟通。(3)放射科拍片时段配备1名协助护士，负责跟随拍片工作人员及患儿体位安置，确保PICC维护护士的工作不被打扰。实施结果：由专科护士评估人员分配，及时调整PICC维护工作量，减少床旁护士焦虑；巡回护士负责病房沟通、协调、抢救，确保护士PICC维护时间；护士长排班表标注拍片协助护士，护理组长合理安排协助护士，既不影响临床护理，又保证拍片患儿的安全。

1.3评价方法 比较最佳证据实施前后的依从性与同期PICC导管血流感染发生率。PICC导管血流感染发生率定义为置管48 h后的PICC每千日导管感染发生率，即当月PICC置管发生血培养阳性的总例数/当月PICC导管留置的总天数。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1证据标准应用前后审查结果执行依从性比较 见表2。

表2 证据标准应用前后审查结果执行依从性比较(n=50) 例(%)

结果提示：干预前后审查标准依从性比较，标准1、标准2、标准5、标准9均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.01)。所有观察项均处于良好区域(依从性>85%)。标准4由基线数据由98%下降至86%，后采用访谈形式与床旁护士沟通，护士认为敷贴更换由血管通路组负责，敷贴更换前的评估同样由小组负责，并认为敷贴轻微的浮起或卷边不会立刻引起血流感染，因此未及时处理。

2.2证据标准应用前后两组CLABSI比较 对照组与观察组比较，导管相关性血流感染发生率有明显差异，证据实施前为2.68%，证据实施后为0.85%(F=7.474,P=0.006,<0.01)，差异有统计学意义。

3 讨论

3.1PICC维护知识更新与培训的重要性 PICC是维系高危新生儿和极超低出生体重儿的生命线，护理工作贯穿于PICC建立、维护、拔除的全过程，护理人员是预防CLABSIs的主导者。研究[25]表明，PICC管理可以减少导管细菌定植和感染。护理学从属科学学科，护理行为应基于科学的研究结果所形成的证据总结。本研究引入JBI循证中心的新生儿PICC最新最佳维护证据，及时更新原有护理常规，完善培训流程。基线数据收集中，数值最低的项目是护士知识的薄弱点或盲点，而在后期改善最为显著，反映了护士经过培训后知识的知晓与掌握。

3.2护理知识的培训与临床督查应保持连续性和同步性 护理是基于理论知识的实践学科，保持护理知识与实践行为的一致性才能实现过程指标推动结局指标。本项目中PICC维护规范操作依从性可视为过程指标，将日常专科护士的督查作为长效管理手段，通过实时管理及时发现问题。研究中对10例不规范的操作行为及时纠正与知识培训，并对2例阳性患儿及时回看操作流程，护理人员点对点培训。项目后期，观察标准中的按需更换敷料依从性低于基线值，原因分析为床旁护士将敷贴的完整性评估归于血管通路组，忽略了敷贴及时更换与血流感染相关性，通过督查发现，护士知识存在不足，因此围绕PICC敷料的完整性和严密性开展新一轮CLABSIs预防和敷料观察的培训，要求床旁护士每班评估，并记录在PICC表单。如有异常，通知血管通路组成员及时更换敷料。

3.3感染防控文化应被引入护理文化 有研究者提出，积极主动的质量改进有利于护理行为的一致性[25]。护士是NICU质量控制的核心，护士的意识和行为改变可以预防获得性感染[26]。床旁护士有学习PICC维护知识、讨论最佳实践实施障碍及获取病房CLABSIs管理效果的权利。本研究中，PICC维护质量被推举为NICU科室质量改进项目，CLABSIs发生率作为护理质量的敏感指标。由护士驱动的NICU质量改进推动了护理质量的提升。本研究中的观察比较包括PICC维护证据的依从率及导管相关性血流感染发生率，其中，导管相关性血流感染发生率的收集中考虑到护理人员的培训、知识的渗透及操作技能的熟练，随着时间的递进呈现逐渐成熟与稳定的过程。因此，采集培训前与培训后一年的数据进行比较，结果显示，PICC相关性血流感染预防的最佳实践应用及良好的依从性，促使导管血流感染发生率下降，实现了护士的行为改变降低NICU院内感染[26]。

4 小结

本研究中JBI循证中心罗列的原证据共10条，其中证据7关于“不含有脂肪乳剂的连续给药的装置更换不应小于96 h”未纳入。根据我国医疗器械的使用原则，应按照产品说明书或静脉输液行业标准，说明书和行业标准中指出输液管装置的有效期为24 h[27]。JBI中心考虑当地行业标准的限制，此标准不作为本次项目观察内容。PICC是NICU护理的重要组成部分，本项目运用JBI证据完善新生儿PICC维护规范，通过培训渗透知识，优化工作环境，多团队协作，提高了PICC维护规范化操作的依从性，降低了导管相关性血流感染。本项目中观察组一项标准的规范率在出现下降，反映出知识的培训不足，影响临床护士的行为转化。管理者不仅需要通过培训增强护士的知识，也应加强监督发现行为的薄弱点及盲点，以便于开展针对性的知识强化。护士是NICU质量控制的核心，应建立基于证据的护理质量持续改进，使护理管理更科学化。