低钠血症的诊疗新进展

李鑫慧，张 丽

（哈尔滨工业大学医院内三科，黑龙江 哈尔滨 150001）

低钠血症在临床上较为常见，好发于老年群体，其判定标准为血清钠＜135 mmol/L[1]。然而，血清钠的降低并不一定表示体内总钠量的丢失，相反，总体钠可以正常甚至稍有增加。低钠血症仅仅表示钠在血浆中浓度的下降，当血钠浓度下降时，血浆的渗透压也随即下降，低钠血症由此可分为低渗性低钠血症和非低渗性低钠血症，其中低渗性低钠血症又可分为缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症及消耗性低钠血症，非低渗性低钠血症又可分为高渗性、等渗性及假性低钠血症[2]。因而，准确诊断是决定治疗方向的关键，本研究针对低钠血症的诊疗新进展作如下综述，以便为改善低钠血症的预后提供参考。

1 低钠血症的基本特征

张丽侠等[3]研究表明，普通病房5 472例患者中，低钠血症患者占比3.82%，平均年龄（56.01±16.02）岁。其中高龄（≥80岁）患者低钠血症发生率高于老年（61～79岁）与成年（19～60岁）患者，男性患者低钠血症发生率高于女性患者，且心血管内科、内分泌科、老年科、介入科及消化系统疾病相关科室患者占比较高。由此可见，低钠血症的发生与患者年龄、性别及共病率有关。

另外，低钠血症的临床表现的轻重程度不仅与血钠水平高低有关，还与血钠下降的速度有关[4]。血钠＞130 mmol/L时，一般症状轻微或无症状；血钠为125～130 mmol/L时，可能出现疲乏无力的表现；血钠降至125 mmol/L以下时，易并发脑水肿，此时可能会有头痛、嗜睡等不良表现，若脑水肿进一步加重，可引发脑疝、呼吸衰竭等，更甚者可导致死亡。可以说，血钠下降越快，临床病情越严重。若低钠血症在48 h内发生则危险性更大，患者可能出现抽噎、昏迷等，进而导致永久性神经系统损伤。

2 低钠血症的病因与诊断

低钠血症的病因很多，其可由单一因素引起，也可由多种混杂因素共同导致，因而临床通常先对低钠血症的类型进行判断，这不仅有助于病因的诊断，还与低钠血症的治疗密切相关。低钠血症的诊断需详细分析患者病史，进行心电图、B超、脑CT等检查，并估计细胞外液容量状况[5]。

2.1 高渗性低钠血症

高渗性脱水导致的低钠血症指的是在病理状态下导致患者摄入水分不足或丢失过多水分引起的脱水[6]。其病理特点在于缺水多于缺钠，细胞外液呈高渗状态，由于血浆中渗透活性物质增加，细胞内水分外移，血钠浓度因此降低，患者多发于血糖极高或尿素碳极高，常见于糖尿病患者血糖水平升高、甘露醇静脉滴注情况。

2.2 等渗性和假性低钠血症

等渗性低钠血症是指水、钠比例不协调，而血清钠与细胞外液渗透压均保持正常数值，患者多发于消化液的急性丢失与体液丢失，因使用大量轻度低张冲洗液所致，根据病史和血浆渗透压可明确诊断[7]。假性低钠血症大多伴有严重的高脂血症或者高蛋白血症、乳糜性血清等其他疾病，此类患者血清钠并没有丢失，疾病过程中血钠降低只是假象，事实上血钠和渗透压正常[8]。

2.3 低渗性低钠血症

2.3.1 缺钠性低钠血症 缺钠性低钠血症多发于胃肠道和肾脏钠的丢失，此时钠和水均降低，因此不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，无神经受损和颅内高压表现，但钠的丢失多于水时，会引起失钠性低渗状态，从而导致血容量亏损，可参考病史、体格及实验室检查诊断[9]。

2.3.2 稀释性低钠血症 稀释性低钠血症指体内总体水分过量，而体内钠的总量正常或稍有升高，导致血液稀释引起低钠血症，多见于患者精神性多饮，肾脏无法及时将水分全部排出[10]。稀释性低钠血症患者尿钠＞20 mmol/L，血容量可略有升高，血浆渗透压可下降至240 mmol/L左右，血清钠保持在120～125 mmol/L之间甚至更低，可参考病史、体格及实验室检查诊断。

2.3.3 消耗性低钠血症 消耗性低钠血症多见于各种慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化等[11]。其病因在于内源性抗利尿激素（ADH）或ADH类似物分泌异常增多，引起水和钠代谢异常，可根据下列表现诊断：①低血钠、低血浆渗透压；②尿渗透压适当增高；③高尿钠；④无水肿或细胞外液减少的表现；⑤肾功能、肾上腺皮质功能及甲状腺功能等均正常[12]。

3 低钠血症的治疗

依据患者发病机制、病症类型及伴随症状的不同，应选择不同的方法治疗低钠血症，但总体可概括为：查找具体病因，区分具体类型进行对症治疗[13]。目前临床上常见的低钠血症类型多为低渗性低钠血症，因而本研究重点探讨低渗性低钠血症的治疗。

3.1 治疗原发病

针对慢性低钠血症，主要以治疗原发病为关键点，常见疾病包括重度肺结核、晚期肿瘤、恶病质、高脂血症及高蛋白血症等[14]。此类患者血钠轻微降低，肾脏浓缩和稀释功能均正常，因而仅限制水的摄入并不能纠正低钠血症，应与精神性多饮、糖尿病酮症、甲状腺功能削弱及抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriatesecretion of antidiuretic hormone，SIADH）加以区分，并以改善患者心肺功能、及时补充糖皮质激素与甲状腺激素、及时停用可致低钠血症的药物为治疗原则。

3.2 限水

缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症均可使用限水进行治疗。依据尿渗量和血浆渗透压量的比值计算水分的清除度，比值＞1.0表示限水无效；当饮水量为0.5 L时，比值应在0.5～1.0；当饮水量＜1 L时，比值应＜0.5；采用限水治疗的患者应在限水后24～48 h内检查血钠水平，若血钠水平未升高则表明限水无效[15]。

3.3 补钠

稀释性低钠血症患者的总体水量过多，易发生水肿，但补钠也可能引起水肿加重，因而对于此类患者应谨慎治疗，给予口服补钠即可，饮食方面可高盐。当血钠小于120 mmol/L时，会逐渐出现脑细胞水肿，表现为抽搐、木僵及颅内压升高症状，严重者可出现脑幕疝。对于此类患者，首先应给予3%的高渗性盐水静脉输注，速率为10～15 mL/h，每日血钠升高的速率为4～8 mmol/L，24 h小于10 mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于20 mmol/L，直至血钠浓度达到130 mmol/L。而老年人的治疗应相对保守，治疗期间应按时检测血钠水平，避免补钠过度或过快，从而导致渗透性脱髓鞘综合征，升高速度应分别小于4～6 mmol/L（输入后6 h内）、小于6～8 mmol/L（输入后24 h内）、小于12～14 mmol/L（输入后48 h内）、小于14～16 mmol/L（输入后72 h内）。

3.4 利尿

稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应较差，而选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果较好，若联合袢利尿剂则效果更加显著[16]。甘露醇常用量为1～2 g/kg，用20%溶液250 mL缓慢静滴，根据患者尿量调整剂量，控制在30～50 mL/h。利尿剂治疗缺钠性低钠血症患者的效果也较差，可联合大剂量袢利尿剂和小剂量高渗盐水治疗。

补钠的计算公式为：需补钠量=[142 mmol/L-血钠实测值（mmol/L）]×体质量（kg）×0.6（男性）或 0.5（女性）/17。第1天输入补钠量的1/4～1/3，根据患者的耐受程度和血清钠的水平决定下次补钠量。每天补液量≤1 000 mL，每天测定患者体质量、24 h尿量及电解质指标，直到改为口服利尿剂，200～500 mL/d。治疗期间需密切观察患者心肺功能的变化，以调节剂量和滴速，一般以分次补给为宜，否则可能引起神经症状，加重心衰。

若稀释性低钠血症、缺钠性低钠血症患者治疗过程中出现利尿效果不明确或持续性液体滞留现象，可短期使用小剂量（100～250 μg/min）多巴胺提高利尿效果。消耗性低钠血症患者可给予2.72%高张盐水500 mL（0.9%氯化钠400 mL、10%氯化钠100 mL），同时在给药期间每日限钠120 mmol（食盐7 g、限水1 000 mL）。

3.5 精氨酸加压素受体拮抗剂

精氨酸加压素一般指抗利尿激素，其具有提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水吸收，进而达到抗利尿、收缩血管与调节免疫功能等作用，但不适用于限水治疗的SIADH患者与虽接受限水治疗但限水24～48 h内血钠浓度升高不显著的低钠血症患者[17]。精氨酸加压素包括托伐普坦片、利伐普坦、考尼伐坦等，其可使尿中游离水减少而不影响溶质的排出，具有利尿效果但不丢失电解质，血钠水平升高[18]。

托伐普坦片用于治疗临床上血钠浓度＜125 mmol/L，或低钠血症不明显但有症状且限水治疗效果不佳者，包括合并有心、肝等严重损伤者与SIADH患者[19]。初始服用剂量为15 mg/d，服药期间观察患者血清电解质和血容量变化，观察血清钠浓度以调整合适剂量，依次增加剂量，最大剂量不超过60 mg/d。开始服用托伐普坦片的24 h内不必限制患者饮水，当患者感到口渴时，可在医生指导下饮水。托伐普坦片属于一种新型的利尿剂药物，可能会出现口干舌燥、便秘乏力等不良反应。

考尼伐坦用于血容量正常的低钠血症患者，其常伴发SIADH、甲状腺功能及肾上腺功能削弱或肺部疾病[20]。由于该药只能经大静脉注射，为减轻患者可能出现的血管刺激反应，最好每天更换一次注射部位，用5%葡萄糖注射液进行稀释后注射，并根据考尼伐坦剂量控制注入时间。血容量减少的低钠血症患者应禁用考尼伐坦，肝病、肾功能减退患者及妊娠或哺乳期女性应慎用。此外，因考尼伐坦抑制细胞色素P450酶，在机体内易与其他药物相互影响，因而要求临床使用不超过4 d。

服用精氨酸加压素药物期间应听从医生指导，医院应随时观察患者症状，及时调整剂量，处理不良反应，且应随时观察患者血钠、血压、血钾、肝功能与肾功能的变化。

4 小结与展望

低钠血症是临床中最常见的一种体内水盐失衡疾病，其是指血清中的钠离子浓度低于正常水平，血钠浓度小于135 mmol/L时的一种病理状态，患者发生低钠血症时通常会出现头疼、恶心、呕吐、困倦疲乏、烦躁不安、肌无力或痉挛、癫痫发作甚至昏迷等一系列表现，需要引起重视并及时送医诊治。由于低钠血症因病因不同可分为多种类型，且常与多种疾病共同发生，因而临床医生应认真分析患者病因、判断病型，避免漏诊、误诊，同时应详细了解患者病史和各种可能引发低钠血症的原因，提高对疾病的认知，从而给予个性化治疗，达到降低低钠血症发病率与死亡率的目的。