输尿管纤维软镜碎石术与经皮肾镜碎石术对输尿管上段嵌顿性结石患者清石效果和肾功能的影响

卢海庆，李 伟，蔡达潮

（桂平市人民医院泌尿外科，广西 贵港 537200）

输尿管上段嵌顿性结石为泌尿外科的常见疾病，患者主要临床表现为绞痛、血尿等，由于上段嵌顿性结石位置较特殊，临床多使用体外碎石方式展开治疗，仍有部分因体积大、质地坚硬的结石不能够自行下移排出，进而嵌顿在输尿管黏膜内[1]。经皮肾镜碎石术是通过皮肾通道进行体内碎石和取石的现代外科微创技术，可在一定程度清除结石，且适于输尿管上段结石息肉包裹、输尿管迂曲及体外冲击波碎石术无效的患者，但安全性不高[2]。输尿管纤维软镜碎石术是利用一条直径3 mm左右的软镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出，利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上作任何切口，具有手术出血少，利于术后康复的优点，目前针对两种手术方式治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效尚存争议[3]。本研究旨在探讨输尿管纤维软镜碎石术与经皮肾镜碎石术对输尿管上段嵌顿性结石患者清石效果和肾功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年6月至2020年6月桂平市人民医院收治的112例输尿管上段嵌顿性结石患者的临床资料，根据不同手术方式分为肾镜组、软镜组，各56例。肾镜组患者中男性36例，女性20例；年龄21～49岁，平均（37.11±4.91）岁。软镜组患者中男性37例，女性19例；年龄20～48岁，平均（36.45±4.85）岁。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]中的相关诊断标准者；经医院影像学检查确诊者；伴有不同程度积水者等。排除标准：严重泌尿系统感染者；患有神经系统疾病、沟通障碍者等；患有手术禁忌证者等。

1.2 方法 肾镜组患者接受经皮肾镜碎石取石，指导患者取截石位，进行腰硬联合麻醉或插管全麻，消毒铺巾，在结石位置输尿管处逆行插入F5-7输尿管导管后，从截石位变为俯卧位，通过B超检查定位肾中盏，穿刺，遇尿表示穿刺成功，沿导丝将皮肾通道扩张至F16-18，将可剥离鞘送入，肾镜经皮肾通道输送至肾盂，随后沿肾盂入输尿管，寻找结石，用EMS气压弹道碎石机（能量500～1 200 mJ，频率12～18 Hz），将结石粉碎、冲出碎石，部分用输尿管钳取出。在手术过程中若发现肾盂结石，亦可同时粉碎、取出结石。结石取出后退出肾鞘，放置双J管在输尿管内，放置肾瘘管。软镜组患者运用输尿管纤维软镜碎石取石患者，取截石位，使用双通道输尿管纤维软镜，进行插管全麻。先使用输尿管硬镜检查输尿管情况，定位到输尿管上段结石后，用EMS气压弹道碎石机（能量500～1 200 mJ，频率12～18 Hz），将结石粉碎、冲出碎石，部分用输尿管钳取出。部分结石因碎石的能量和灌注泵冲洗进入同侧肾脏。继续进镜，可达肾盂。其后置入斑马导丝将输尿管硬镜拔出，将输尿管软镜鞘管顺置入的斑马导丝插入，将导管内芯取出，沿软镜鞘将输尿管软镜插入，伸入到肾盂，在输尿管软镜下明确结石，使用钬激光碎石，碎石能量300～1 200 mJ，频率12～18 Hz，将结石粉末化，部分结石用套石篮取出，反复检查冲洗直至无直径＞0.2 mm的结石后，在输尿管内放置双J管。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术指标与术后10 d视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分，手术指标包括手术时间、出血量、住院时间；VAS评分为0～10分，分值与疼痛程度呈正相关。②比较两组患者术前与术后1 d肾功能指标，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL），分别于术前与术后1 d抽取患者空腹静脉血5 mL，3 000 r/min离心5 min，取血清，采用酶联免疫吸附法进行检测。③比较两组患者并发症发生情况，包括感染、肾周积液、高热、肉眼血尿。于3个月内复查合并不同程度积水清石率。复查显示结石排净或残留结石直径＜3 mm同时无腰痛等临床症状者判断为清石成功。清石率=清石成功例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，行t检验；计数资料采用[例(%)]描述，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标、VAS评分 软镜组患者VAS评分、出血量显著低于肾镜组，住院时间显著短于肾镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 肾功能 与术前比，术后1 d两组患者SCr、NGAL及肾镜组患者BUN均显著升高，软镜组SCr、BUN显著低于肾镜组，NGAL显著高于肾镜组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肾功能比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；NGAL：明胶酶相关脂质运载蛋白。

组别 例数 SCr(mmol/L) BUN(mmol/L) NGAL(μg/L)术前 术后1 d 术前 术后1 d 术前 术后1 d软镜组 56 76.20±2.20 80.30±1.12* 6.75±1.22 6.93±1.03 3.67±0.55 8.57±0.77*肾镜组 56 77.10±4.34 81.50±1.51* 6.81±1.08 7.32±1.02* 3.74±0.41 6.74±0.11*t值 1.384 4.776 0.276 2.013 0.764 17.606 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并发症、清石率 软镜组患者清石率为44.64%，显著高于肾镜组的26.79%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者并发症总发生率相比，差异无统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

输尿管结石一般为肾结石在排出过程中暂时受阻在输尿管狭窄位置处导致，青壮年为高发人群，早期无症状或症状不明显，肾绞痛是输尿管结石后期典型症状，通常在运动后或夜间突然发生一侧腰背部剧烈疼痛，同时会出现下腹部及大腿内侧疼痛、恶心呕吐等症状，输尿管结石也可以诱发细菌感染，导致肾积脓、高热，极易因结石阻碍尿液的排出，造成细菌堵塞，导致败血症，危及患者生命。临床多使用药物排石、手术排石、自行排石等方式治疗，但由于输尿管上段嵌顿性结石病情较复杂，故使用药物、体外冲击波碎石治疗效果欠佳。

经皮肾镜碎石术为微创技术的一种，其通过在腰背部作较小的皮肤切口，使用穿刺针从切口进入肾脏，并通过扩张，将肾镜置入，其视野清晰，手术通道与周围组织清晰可见，更大程度上提高了穿刺成功率，避免了不必要的器官、血管的损伤，并且取石彻底，但安全性不高[6]。输尿管纤维软镜碎石术无需作切口，通过一纤长的软镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入输尿管，借助监视系统在直视下使用先进的纤维输尿管软镜经人体自然尿道进入肾脏，定位结石，可较大程度上减轻患者疼痛感[7]。本研究结果显示，软镜组患者VAS评分、出血量显著低于肾镜组，住院时间显著短于肾镜组，积水清石率显著高于肾镜组；软镜组患者并发症总发生率与肾镜组比，差异无统计学意义。提示输尿管纤维软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石患者均具有一定的安全性，输尿管纤维软镜碎石术可更好地降低患者疼痛反应，缩短住院时间，提高积水清石率。

血清BUN、SCr、NGAL均为检测肾功能的标志物，肾损伤后其浓度会迅速升高，因此其也可作为早期且敏感的肾损伤生物标志物。经皮肾镜碎石术通过将输尿管经皮肾通道输送至肾盂，在一定程度上会造成肾损伤，影响肾功能；而输尿管纤维软镜碎石通过将软镜送至肾盂，也会对肾造成损伤[8]。本研究结果显示，术后1 d软镜组患者血清NGAL显著高于肾镜组，血清SCr、BUN显著低于肾镜组，提示输尿管纤维软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石患者均会造成肾功能损伤。

综上，输尿管纤维软镜碎石术与经皮肾镜碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石患者均具有一定的安全性，但均会造成肾功能损伤，输尿管纤维软镜碎石术可更好地缓解患者疼痛反应，缩短住院时间，提高清石效果，因此，应针对不同患者采用不同术式。