T3、T4、早期乳酸清除率及HBP蛋白与重症肺炎病情程度及预后的关系

石宏哲 王海霞 秦铮 赵翠梅 孙淑艳 池卫华

重症肺炎是指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累表现的危重阶段［1］。早期诊断重症肺炎，准确判断疾病发展程度和评估患者预后对提高生存率情况尤为重要［2］。由于重症肺炎患者出现严重感染、缺血缺氧、休克、应激反应等，体内血清甲状腺激素水平常有不同程度降低，故相关研究将其作为反映疾病严重程度的一项有效指标［3］。血乳酸浓度作为反映外周组织关注情况和细胞内是否缺氧的敏感指标，动脉早期（6 h）乳酸清除率可有效评价重症感染性疾病病情程度及预后［4］。此外，肝素结合蛋白（heparin⁃binding protein，HBP）作为多形核白细胞分泌的重要颗粒蛋白，其与重症感染之间的关系也越来越引起研究者的重视［5］。本研究就甲状腺激素、早期乳酸清除率及HBP 检测对重症肺炎病情程度、预后的评估价值进行分析，现报道如下。

1 一般资料

1.1 资料与方法

选取2018年9月至2020年5月本院接收的75例重症肺炎患者临床资料，纳入标准：①符合重症肺炎诊断标准［6］；②年龄在18 岁以上；③临床资料完整者；排除标准：①入组前3月内有抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物使用史者；②合并慢性阻塞性肺疾病、肺结核等肺部疾患者；③合并心脑血管疾病、肝肾功能严重不全、凝血功能障碍者；④合并恶性肿瘤疾病者；⑤合并痴呆等精神疾患无法配合本研究开展者。

根据急性生理与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分［7］将所有患者分为三组：A 组（0～19 分，21 例）、B组（20～29 分，28 例）、C 组（≥30 分，26 例）。根据28 d 内疾病转归情况再将75 例重症肺炎患者分为生存组（51 例）和死亡组（24 例）。

同时选取35 例同期于本院接受健康体检结果正常者且临床资料完整者作为对照组，A、B、C 及对照组四组间性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 观察指标

1.2.1 甲状腺激素检测

入院24 h 内抽取患者3 mL 静脉血，离心、分离血清，采用时间分辨荧光免疫分析法检测T3、T4 水平，仪器使用美国雅培公司生产的ABBOTT AX⁃SYM Plus 全自动化学发光免疫分析仪，试剂盒由南京建成生物科技有限公司提供。正常参考值范围是：T3：1.34～2.73 nmol/L，T4：6.09～12.23 μg/dL［8］。操作严格按试剂说明书进行，质控检测均在范围内。

1.2.2 早期乳酸清除率计算

采用GEM Premier 3000 仪器检测患者入院时及入院6 h 时动脉血乳酸水平，并计算6 h 乳酸清除率，6 h 乳酸清除率=（初始血乳酸值⁃6 h 后血乳酸值）/初始血乳酸值×100%［9］。

1.2.3 HBP 检测

HBP 检测采用酶联免疫吸附法，入院24 h 内对全部患者进行静脉抽血3 mL，将抽取的血样放置不含抗凝剂的试管内，于常温下静置30 min，然后进行15 min、1 000 r/min 的离心操作，取血清，于-20℃下保存等待检测。试剂盒由上海莱尔生物科技公司提供，具体操作严格按照说明书执行。正常值范围：10 ng/mL［7］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（）描述，两组间比较采用t检验，多组间采用F检验；采用多元Logistic 回归分析影响分析影响重症肺炎患者预后的独立危险因素；采用ROC 曲线分析甲状腺激素、早期乳酸清除率及HBP 水平对重症肺炎患者预后生存的预测价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组T3、T4、6 h 乳酸清除率及HBP 水平比较

四组间T3、T4 及6h 乳酸清除率比较：对照组＞A组＞B 组＞C 组，四组间HBP 水平比较：对照组＜A 组＜B 组＜C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组T3、T4、6 h 乳酸清除率及HBP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of lactate clearance rate and HBP level at T3，T4 and 6 h in 4 groups（±s）

表1 四组T3、T4、6 h 乳酸清除率及HBP 水平比较（±s）Table 1 Comparison of lactate clearance rate and HBP level at T3，T4 and 6 h in 4 groups（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与B 组比较，bP＜0.05；与C 组比较，cP＜0.05。

组别A 组B 组C 组对照组F 值P 值n 21 28 26 35 T3（nmol/L）1.36±0.58abc 0.91±0.42ab 0.57±0.31a 1.98±0.56 49.15＜0.001 T4（μg/L）6.57±1.34abc 4.38±1.06ab 3.27±1.13a 9.85±1.11 197.90＜0.001 6 h 乳酸清除率（%）26.56±7.48abc 20.31±6.53ab 17.58±4.31a 29.37±7.59 19.52＜0.001 HBP（ng/mL）17.63±5.31abc 35.75±6.87ab 57.31±9.75a 9.45±2.33 306.84＜0.001

2.2 影响重症肺炎患者预后生存单因素分析

年龄、合并基础疾病、机械通气、长期卧床、白细胞水平、FineⅤ级以上、T3、T4、6 h 乳酸清除率及HBP 水平异常是影响重症肺炎患者预后生存单因素（P＜0.05），见表2。

2.3 影响重症肺炎患者预后生存多因素分析

FineⅤ级以上、高龄和T3、T4、6 h 乳酸清除率及HBP 水平异常为影响重症肺炎患者预后生存多因素（P＜0.05），见表3。

2.4 甲状腺激素、早期乳酸清除率及HBP 水平对重症肺炎患者预后生存的预测价值

T3、T4、早期乳酸清除率及HBP 水平及四者联合曲线下面积分别为0.895、0.873、0.921、0.855、0.995、0.884，各指标曲线下面积以联合检测最大，见图1。

表2 影响重症肺炎患者预后生存单因素分析［n（%）］Table 2 Univariate analysis of prognosis and survival in patients with severe pneumonia［n（%）］

图1 ROC 曲线预测图Figure 1 Prediction of ROC curve

3 讨论

重症肺炎是指终末气道、肺泡、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。寻求正确判断病情严重程度、评估患者预后情况的有效指标，可为治疗提供有效证据已成为相关基础和临床研究者关注的重点。

表3 影响重症肺炎患者预后生存多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognosis and survival in patients with severe pneumonia

乳酸是体内糖代谢的中间产物，既往通过检测动脉血乳酸水平变化，可判断机体氧生理代谢及组织灌注状态。近年来，较多研究发现了6 h 乳酸清除率在评估组织灌注状态的价值。严春苗等［10⁃11］认为，复苏6 h 的乳酸清除率有助于医务人员判断患者病情是否出现改善，其还可成为预测患者预后情况的独立因素。这与本研究结果基本一致，证明6 h 乳酸清除率水平的变化可作为评估其预后的有效指标。

HBP 在炎性反应中的价值主要包括两方面：一方面，其可以激活单核细胞和巨噬细胞，释放肿瘤坏死因子⁃α、干扰素⁃γ 等炎性介质，具有有显著的抗菌活性、趋化特性及调节炎症反应作用；另一方面，其还可修饰内皮细胞，引起血管泄漏，促进白细胞由毛细血管向感染部位转移。张晓彤等［12］通过对比矽肺合并重症感染者及未合并感染者体内HBP 水平，相关性分析显示HBP 与白细胞、C 反应蛋白、降钙素原等因子指标呈正相关性。这与本研究结果相似，证实HBP 在重症感染患者中具有较高的诊断效能。

本研究中，重症肺炎死亡组患者T3、T4 水平异常占比显著高于生存组。其机理可能为：①重症肺炎患者处于高应激状态，其肝肾功能可出现不同程度的障碍，引起甲状腺激素异常代谢，并抑制T4 转化［13］。②危重状态下，患者营养状况低下，白蛋白、甲状腺球蛋白下降，可引起T3、T4 水平下降。③T4与甲状腺蛋白结合受到抑制。④呼吸道疾病大多是因为感染诱发缺氧加重，感染可产生一系列细胞因子抑制T4 脱碘为T3［14］。此外，本研究采用ROC曲线分析T3、T4、早期乳酸清除率及HBP 水平及四者联合对重症肺炎患者预后生存的预测价值，结果发现各指标曲线下面积以联合检测最大，进一步提示临床可通过联合检测多项指标提高对重症肺炎患者预后情况的评估价值。

综上，T3、T4、早期乳酸清除率及HBP 水平在重症肺炎患者中呈异常表达状态，T3、T4、早期乳酸清除率及HBP 水平异常是影响重症肺炎患者预后生存的独立危险因素，联合四指标检测对评估患者病情变化及预后情况有重要价值。