基于玄府理论针罐结合治疗慢性荨麻疹的临床研究※

王艳君 国海超 孙 彬 胡宏娟 杜玉茱 李艳红

(河北省中医院针灸科，河北 石家庄 050011)

荨麻疹是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性水肿反应，临床表现以风团、瘙痒为主，或伴有血管性水肿。每周发作不少于2次，且连续发作6周或以上称为慢性荨麻疹(chronic urticaria，CU)[1]。CU患病率为0.5%～1.0%[2]，以25～55岁人群最常见，女性患病率约是男性2倍，且患病率呈逐年上升趋势[3]。CU多反复发作，迁延难愈，部分患者可出现胸闷、头晕等全身症状。其发病机制较为复杂，涉及自身免疫、炎症、凝血和补体系统等不同病理途径[4]。西药治疗首选第2代抗组胺药，虽可有效缓解症状，但易产生不良反应，且停药后病情易复发[5]。故寻求绿色安全的中医疗法尤为重要。

CU属中医学瘾疹范畴，多由卫外不固，复感外邪侵袭，郁于肌表，或因气血亏虚，血虚生风化燥，郁于皮腠而发。“玄府”源于《内经》，后至金元时期，易水学派刘完素拓展玄府含义形成“玄府气液说”。燕赵医家对玄府理论做出了一定贡献，认为玄府分布广泛，内至五脏六腑，外达皮肤毛窍，后经历代不断发展形成为较为完善的理论体系。玄府理论应用于诸多疾病的治疗取得良好疗效，特别是与皮肤类疾病关系密切[6]，我们认为CU的主要病机为玄府郁闭[7]。2019年5月—2020年10月，我们基于玄府理论指导，应用针罐结合治疗CU 42例，并与盐酸左西替利嗪口服溶液治疗42例对照，观察临床疗效及对相关实验室指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《中国荨麻疹诊疗指南(2018版)》[8]中CU的诊断标准：大小、形状各异皮肤风团伴瘙痒，反复发作；伴或不伴血管性水肿；风团发作每周不少于2次；反复发作6周及以上。中医诊断参照《荨麻疹诊疗指南(2007版)》[9]中CU的诊断标准：发病突然，皮损为不规则的水肿样斑块，边界清楚；皮损出现无固定位置，伴瘙痒剧烈，时起时落，消退后不留痕迹；皮肤划痕征阳性；皮疹出现6周以上不愈或反复发作。

1.1.2 纳入标准 符合以上西医、中医诊断标准；年龄18～70岁；近30 d内未使用激素及免疫抑制剂，近14 d内未使用抗组胺药；未进行其他临床研究者；肝肾功能正常；本研究经河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审批通过(伦理编号：2019-KY-097-01)，患者签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 意识不清、不能表达主观不适症状者及精神疾病患者；严重消耗性疾病，易合并感染及出血患者；严重原发性疾病者,如心血管系统、消化系统等疾病；妊娠期及哺乳期妇女；司机或高空作业者。

1.1.4 中止、脱落、剔除标准 研究期间患者出现严重不良反应，不宜继续治疗者；受试者退出本研究；违反预期治疗方案；未按预期完成治疗或临床资料不全。

1.2 一般资料 全部84例均为河北中医学院第一附属医院针灸科(52例)、皮肤科(32例)门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组42例，男16例，女 26例；年龄26～39岁，平均(32.60±6.30)岁；病程16～28个月，平均(22.55±6.02)个月。对照组42例，男14例，女28例；年龄29～40岁，平均(34.73±5.63)岁；病程18～31个月，平均(24.49±6.33)个月。 2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予盐酸左西替利嗪口服溶液(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20061289)10 mL，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 予针罐结合治疗。针刺取穴[10]：中脘、下脘、关元、曲池(双侧)、手三里(双侧)、合谷(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)、三阴交(双侧)。操作方法：患者仰卧位，充分暴露施术部位，皮肤常规消毒，采用0.30 mm×40 mm一次性华佗牌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司，苏食药监械生产许20010020号)，常规针刺，行平补平泻手法，得气后留针25 min。拔罐取穴[10]：神阙、大椎、肺俞(双侧)、膈俞(双侧)、脾俞(双侧)。操作方法：神阙闪罐，以局部皮肤潮红为度，留罐5 min；大椎、肺俞、膈俞、脾俞留罐10～15 min。先针刺后拔罐，针刺与拔罐均隔日治疗1次。

1.3.3 疗程 2组均连续治疗4周，疗程结束后第1、2、3个月进行3次随访。

1.4 观察指标及方法 ①治疗前后评价7 d荨麻疹活动评分(UAS7)[11]及皮肤病生活质量指数(DLQI)评分[12]。采用UAS7对2组患者风团、瘙痒情况进行评分，每日评价1次，连续评价7 d，计算7 d内总分。采用DLQI评分评估皮肤问题给患者生活带来的影响。②比较2组治疗前后血清免疫球蛋白(Ig)E、白细胞介素4(IL-4)、干扰素γ(IFN-γ)含量。抽取患者清晨空腹肘静脉血4～5 mL，离心后取血清-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清IgE、IL-4、IFN-γ含量，试剂盒均由深圳欣博盛生物科技有限公司提供。③观察2组随访时复发情况。临床达到痊愈、显效患者再次出现病情加重，且UAS7评分升至基线期分值的40%及以上，则判断为复发。

1.5 疗效标准 将UAS7评分作为症状评分，计算症状评分下降指数(SSRI)。SSRI=(治疗前UAS7评分-治疗后UAS7评分)/治疗前UAS7评分×100%。痊愈：SSRI≥90%；显效：60%≤SSRI<90%；有效：20%≤SSRI<60%；无效：SSRI<20%[13]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组42例，脱落2例(出差未完成治疗)；对照组42例，脱落1例(患者失访)，脱落数据未纳入最终统计。

2.2 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组疗效相当。

2.3 2组治疗前后UAS7、DLQI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后UAS7、DLQI评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后UAS7、DLQI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；2组治疗后UAS7、DLQI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比较 见表3。

由表3可见，2组治疗后血清IgE、IL-4含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，IFN-γ较本组治疗前升高(P<0.05)；2组治疗后IgE、IFN-γ、IL-4含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组治疗前后血清IgE、IFN-γ、IL-4含量比较

2.5 2组3次随访复发率比较 见表4。

表4 2组3次随访复发率比较 例(%)

由表4可见，治疗组第2、3次随访复发率均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

CU属于临床常见的皮肤变态反应性疾病，其发病机制尚不明确。现代医学认为，肥大细胞是荨麻疹发病的关键效应细胞，其活化及介质的释放是荨麻疹发病的中心环节，诱导其活化及释放介质的机制包括免疫性和非免疫性机制。其中免疫机制包括自身免疫反应、Ⅰ型变态反应等途径；非免疫性机制是指直接由肥大细胞释放剂(如鸦片制剂、蛇毒、放射造影剂等)或食物小分子化合物等诱导[14]。肥大细胞脱颗粒后，释放组胺、前列腺素、白三烯等，引起血管舒张，血管通透性增加并刺激感觉神经末梢，进而发生红斑、风团及瘙痒[15]。现代医学治疗CU以控制症状为目的，临床一线用药为第2代抗组胺药，如盐酸左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀等。抗组胺药虽可控制症状，但一旦停用，容易复发，且易出现嗜睡、头晕等不良反应。

CU属中医学瘾疹范畴，其发病是由于素体禀赋不足，外邪侵袭，或饮食不节、肠胃湿热，或平素体弱，卫外不固所致[16]。燕赵历代名医辈出，对中医学术的发展起到了一定的推动作用，尤其是易水学派刘完素认为“玄府为遍布人体上下内外，为气血津液升降出入的通路”，经后世医家不断发展与研究，逐渐将其演变为一种功能至全、分布范围至广、可沟通内外的微观结构[17]。玄府开阖通利，升降出入畅达，气机的运动、津液的流通、精血的渗灌、神机的运转正常维持着机体生命活动有序进行[18]。若玄府郁闭不通，则全身气血津液等物质在体内的输布及代谢障碍而导致疾病发生。CU多为风邪侵袭，郁于肌肤，导致玄府郁闭，气血津液输布失常，正气驱邪无外出之通道，搏结于肌表，发为风团、瘙痒，又因风邪善行数变，故见发病急骤，变化不定。病程日久耗伤气血，脉络瘀阻，气血津液失于输布，累及脏腑，导致风由内生，加重玄府不通，脏腑功能失司，肌肤失养而发风团。平素阴血亏虚之人，夜间易现虚阳内动化风，血气更虚,内生之风更盛，所谓“风盛则痒”，则夜间瘙痒症状加重。故玄府郁闭是CU发病的核心病机，在治疗时需恢复玄府通利有常，使脏腑皮腠功能正常，气血通利，最终达到邪去正复目的。

针刺和拔罐疗法均为中医特色外治方法，拔罐法可直接作用于肌表，条畅玄府，开通皮肤腠理，祛除郁闭于玄府的病理产物，使病邪由表而出，由外而解，经络气血畅通，组织皮毛、官窍得以濡养[19]；针罐结合作用于体表腧穴，借由腧穴疏通经络气血，内调脏腑，外通肌腠，祛邪扶正，使闭阖之玄府得以开通，故本研究针罐合用，共奏开通玄府之功。首先，针刺选穴以任脉、手足阳明经、足太阴经为主，取中脘、下脘、关元、手三里、曲池、合谷、血海、足三里、三阴交，意在补虚活血通玄。任脉起于胞中，行于身前正中，与足三阴经及阴维脉交会，可调节阴经气血，《灵枢》云“任脉之别……实则腹皮痛,虚则搔痒”，中脘、下脘、关元三者为任脉之穴，三者合用可调任脉，补气血以通玄止痒；手三里、曲池、合谷、足三里均为阳明经腧穴，阳明为多气多血之经，刺之可理气活血，使脏腑经络气血调和，玄府得开，风邪得散，瘙痒可止；血海、三阴交为脾经腧穴，脾在体合肉，主运化，为水液升降输布之枢纽，血海可调理气血，活血化瘀，补血养血，三阴交可补肝肾，益脾气，两者合用可促进津液输布，濡养四肢百骸，使玄府得养，郁闭得解。其次，拔罐选穴取神阙、大椎、肺俞、膈俞、脾俞，意在补虚祛邪通玄。大椎为督脉穴位，手足三阳与督脉之会,统全身阳气而主表，可扶正祛邪、疏风解表以通玄，使邪气从皮毛而出。肺俞、膈俞、脾俞为膀胱经腧穴，亦称为背俞穴。背俞穴为脏腑之气输注于腰背部的腧穴，是脏腑气机出入表里之道路，亦是脏腑精气传输之处。背俞穴拔罐可直接作用于肌表腠理，开通玄府，促使瘀滞于玄府的邪气或病理产物由表而出。神阙属任脉，位于脐中，与人体十二经脉、五脏六腑等密切相关。刺激神阙穴可调节脏腑气血，扶正祛邪，以补虚通玄。同时现代医学研究发现，神阙可改善微循环，调节免疫功能，用于变态反应性疾病的治疗[20]。本研究结果显示，治疗后2组UAS7、DLQI评分均较治疗前降低(P<0.05)。但2组组间较差异无统计学意义(P>0.05)，2组总有效率比较差异也无统计学意义(P>0.05)，说明针罐结合治疗CU与盐酸左西替利嗪口服溶液治疗均能改善CU患者临床症状，提高生活质量，2组近期效果相当，但治疗组第2、3次随访复发率均低于对照组(P<0.05)，说明针罐结合治疗CU的远期疗效优于盐酸左西替利嗪口服溶液治疗。

CU的发生与辅助性T淋巴细胞亚群(Th1与Th2)功能失衡密切相关，Th细胞分为Th1和Th2亚群，前者分泌IL-2、IFN-γ，后者主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等。有研究表明，CU患者主要表现为Th2细胞功能占优势，属Th2疾病模式[21]。Th2细胞分泌的IL-4能促进B细胞合成IgE，与IL-3协同刺激肥大细胞生长及组胺释放，在促进变态反应形成中起重要作用。IFN-γ主要由Th1细胞分泌，能介导Th细胞向Th1转化，抑制IL-4诱导Th细胞向Th2细胞分化，提高Th1细胞数及细胞活力；拮抗IL-4诱导B淋巴细胞增殖及其分泌IgE的功能[21]。有研究表明，CU患者血清IL-4、IgE水平高于健康人群，IFN-γ低于健康人群，通过调节患者血清IFN-γ、IL-4水平，减少IgE分泌，降低血管通透性，达到治疗CU目的[22]。故IFN-γ、IL-4、IgE与CU发作过程密切相关，临床常作为CU的观察指标。本研究结果显示，2组治疗后血清IgE、IL-4含量均较本组治疗前降低(P<0.05)，IFN-γ较本组治疗前升高(P<0.05)；2组治疗后IgE、IL-4、IFN-γ含量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。说明针罐结合治疗CU与盐酸左西替利嗪口服溶液治疗均能降低CU患者血清IgE、IL-4含量，升高IFN-γ含量，2组疗效相当。

综上所述，针罐结合治疗CU，可改善患者临床症状，提高患者生活质量，可能与降低血清IgE、IL-4含量，提高IFN-γ含量有关。但本研究仍存在不足之处，如本研究仅关注治疗前后血清IgE、IL-4、IFN-γ含量变化，并未检测患者外周血中Th1/Th2变化，今后应增加对患者外周血中Th1/Th2检测，以期全面评价针罐结合治疗CU的疗效。此外，本研究采用针刺结合神阙、背俞穴拔罐的治疗方案，未探究针刺结合神阙拔罐或背俞穴拔罐等不同方案的临床疗效，今后应进一步优化针罐结合治疗CU方案，提高临床疗效。