针刺联合运动康复疗法治疗慢性心力衰竭心肾阳虚证的疗效及对心功能和生活质量的影响※

吴吉婷 李 云 成 巍 姜薇薇

(上海市第四康复医院中医传统康复科，上海 200040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是因各种原因引起心肌损伤、导致心肌结构与功能变化、引起心室泵血或充盈功能降低的一组临床综合征。强心、利尿、扩血管联合血管紧张素转化酶抑制剂、醛固酮拮抗剂是西医治疗的“标准五联法”，治疗效果有明显的量效关系，长期大剂量服用存在耐药风险，对肾功能不全者造成一定的肾损害[1-2]。运动康复治疗作为一种有效的非药物干预手段，是2017美国心脏病协会心力衰竭管理指南推荐项目，能够有效预防心力衰竭发生，改善患者生活质量[3-4]。CHF属中医学“心悸”“胸痹”“喘证”等范畴，病位在心，与肺、脾、肾三脏相关。心肾阳虚证为其主要证型，心肾阳虚为本，血瘀水停为标，治则当温阳益气，活血利水[5]。气海、内关、神门、三阴交为温阳益气、宁心安神要穴，郄门、复溜、筑宾三穴有通络开滞、活血化瘀之功[6]。2019年7月—2020年10月，我们采用针刺联合运动康复疗法治疗CHF心肾阳虚证患者35例，并与运动康复疗法治疗34例对照，观察临床疗效及对患者中医证候、心功能、血清N末端前体B型利钠肽(NT-proBNP)、生活质量的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[7]CHF诊断标准。有冠心病、原发性高血压、心肌病等病史；体格检查可见肺部啰音、心脏杂音、颈静脉充盈、双下肢水肿；NT-proBNP：50岁以下>450 ng/mL，50～70岁>900 ng/mL，75岁以上>1800 ng/mL；超声心动图可见心脏结构和功能异常，X线胸片可见肺淤血、肺水肿、心脏扩大。

1.1.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]辨证为心肾阳虚证。主症：心悸，气短乏力，动则气喘，畏寒肢冷；次症：面色灰青，腹胀便溏，尿少水肿。舌脉：舌黯红，舌淡胖边有齿痕，脉沉弱。符合主症2项，或主症1项加次症2项，参照舌脉即可判断。

1.1.3 纳入标准 ①符合西医CHF诊断标准及中医心肾阳虚证辨证标准；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级[9]Ⅱ～Ⅲ级；③心力衰竭症状稳定≥1个月；④具有正常沟通表达能力；⑤患者及家属对本研究均知情同意，均签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 ①合并精神疾病或认知功能障碍者；②近1周稍微活动伴有明显心肌缺血、呼吸困难者；③合并严重感染、药物无法控制的高血压者、难以控制的心律失常者；④合并严重肝肾功能、血液系统疾病者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并疥疮、湿疹、皮肤破损者；⑦对本研究药物过敏者。

1.1.5 剔除标准 ①患者依从性差，中断或改变治疗方案者；②治疗过程中出现严重不良反应或并发症需及时终止试验者；③资料缺失，无法进行疗效评估者。

1.2 一般资料 全部69例均为我院中医传统康复科CHF心肾阳虚证住院患者，按照随机数字表法分为2组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较 例(%)

1.3 治疗方法 2组均予西医常规治疗，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、强心剂、扩张冠状动脉药物等。

1.3.1 对照组 予运动康复治疗。NYHA心功能Ⅱ级：热身操10 min；步行10～20 min(运动强度：代谢当量5-6)；放松操10 min。NYHA心功能Ⅲ级：热身操10 min；步行5～15 min(运动强度：代谢当量3-4)；放松操10 min。运动康复每日1～2次，每周5次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合针刺治疗。针刺取穴(双侧穴位均取双侧)：气海、内关、郄门、复溜、筑宾、神门、三阴交。选择华佗牌0.35 mm×50 mm毫针(苏州医疗用品厂有限公司)，直刺内关25～30 mm、郄门20～25 mm、复溜20～25 mm、筑宾25～30 mm、神门25～30 mm、三阴交25～30 mm，以患者感觉肿胀、医者手下沉紧为度。针刺得气后留针30 min，每日1次，每周5次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标 比较2组治疗前后中医证候评分、心功能、生活质量及血清NT-proBNP情况。①中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]，根据严重程度，对主症心悸、气短乏力、动则气喘、畏寒肢冷赋值0、2、4、6分，次症面色灰青、腹胀便溏、尿少水肿赋值0、1、2、3分，分值越高，症状越严重。②心功能：采用GE Vivid S5彩色超声诊断仪(美国通用电气公司)测量左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、心排血量(CO)。③2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，采用免疫比浊法检测血清NT-proBNP含量。④生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量调查表(LiHFe)[10]进行测评，包括躯体领域(8个条目)、情绪领域(5个条目)、其他领域(8个条目)3个维度，每个条目赋值0～5分，总分0～105分，分值越高，生活质量越差。量表Cronbach′s α=0.880，本次重测Cronbach′s α=0.864。

1.5 疗效标准 显效：心功能改善≥2级，临床症状、体征基本消失或完全消失，疗效指数下降>70%；有效：心功能改善1级，临床症状、体征基本控制，疗效指数下降30%～70%；无效：心功能、临床症状及体征无明显改善甚至加重，疗效指数下降<30%[8-9]。疗效指数=(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分×100%。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 见表3。

表3 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表3可见，治疗后2组中医证候各项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后LVEDd、LVEF、CO比较 见表4。

表4 2组治疗前后LVEDd、LVEF、CO比较

由表4可见，治疗后2组LVEF、CO均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组LVEF、CO均高于对照组(P<0.05)，LVEDd低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后血清NT-proBNP水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后血清NT-proBNP水平比较

由表5可见，治疗后2组血清NT-proBNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组治疗前后LiHFe评分比较 见表6。

由表6可见，治疗后2组LiHFe评分躯体领域、情绪领域、其他领域评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

表6 2组治疗前后LiHFe评分比较 分，

3 讨论

调查研究表明，我国现有心力衰竭患者超过1370万[11]。CHF是一种持续存在的心力衰竭状态，也是各种心血管疾病的终末期临床表现，具有发病率高、死亡率高的特点。尽管血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂等药物研究取得了很大进展，但总体治疗效果并不十分理想，且长期应用有诱发并发症的风险[12]。运动康复疗法是CHF患者心脏康复治疗的核心，对于提高运动耐力、改善心功能、降低全因死亡率，有着积极的应用价值[13]。但通常情况下，运动康复疗法需要建立在心肺运动试验的基础上，并不利于社区基层医院的开展。

CHF属中医学“心悸”“胸痹”“喘证”“水肿”“痰饮”等范畴。《素问·举痛论》有云：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”《素问·生气通天论》则曰：“味过于咸……心气抑；味过于甘，心气喘满……”《金匮要略》“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”“心水者，其身重而少气”均描述了CHF的典型症状。《圣济总录》中曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也。”金·成无己《伤寒明理论》：“气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”均说明正气不足、阳气衰微是CHF的根本病机，阳气亏虚则血行无力，血脉瘀阻，水湿不化，“虚”“瘀”“水饮”构成了CHF发病的三大要素，心肾阳虚为本，瘀血水饮为标[14]。治当以温阳益气为要，兼顾活血化瘀，利水渗湿。所选穴位中，内关、郄门属手厥阴心包经，宁心安神，疏导气血；神门为治心要穴，补心益气；三阴交调补脾、肝、肾三经之气机，具有健脾、益肝、补肾的功效；复溜益阴温阳，行气化水；筑宾可益肾宁心；气海培补元气，活血散瘀。诸穴配伍，共奏温阳益气、活血利水之功[15]。基础研究表明，针刺内关穴可通过缓解炎性反应进程等途径，改善CHF模型小鼠心功能[16]；针刺郄门穴能缓解大鼠心肌缺血损伤[17]。

LVEDd、LVEF、CO是反映心功能的有效指标[18]。血清NT-proBNP是心脏受到压力负荷释放的产物，能够反映心肌功能与损害程度，是临床广泛应用的心力衰竭生物标志物[19-20]。相关研究表明，CHF患者LVEF、CO明显降低，LVEDd、血清NT-proBNP异常升高，且降低、升高程度与其病情严重程度明显相关[21]。本研究结果显示，治疗后2组LVEF、CO均较本组治疗前升高(P<0.05)，LVEDd均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组LVEF、CO均高于对照组(P<0.05)，LVEDd低于对照组(P<0.05)。治疗后2组血清NT-proBNP水平均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。提示针刺联合运动康复疗法能改善CHF心肾阳虚患者心功能指标，降低心力衰竭标志物水平。

CHF患者中医证型复杂，但均为本虚标实之证，气虚贯穿始终，后发展为气阳两虚、气阴两虚。西医治疗强调对症治疗，短期改善心力衰竭症状效果值得肯定，但对气虚并无实质性的改善效果，这也是患者远期疗效欠佳、易复发、生活质量低下的主要原因[22-23]。中医强调“治病必求于本”，中医“辨证”与西医“辨病”结合，可发挥“增效减毒、截断病势、改善预后”的效果[24]。更为重要的是，内关、郄门、复溜、筑宾、神门、三阴交等穴均位于四肢的肘膝关节以下，不用采取复杂的体位，且运动康复以步行为主，患者容易掌握。针刺外源性刺激还可促进患者运动康复治疗的依从行为的养成[25-26]。 本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)。治疗后2组中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。治疗后2组LiHFe评分躯体领域、情绪领域、其他领域评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。提示针刺联合运动康复疗法能提高CHF心肾阳虚患者临床疗效，改善生活质量。

综上所述，针刺联合运动康复疗法治疗CHF心肾阳虚证疗效确切，能够缓解患者临床症状，促进心功能的恢复，降低血清NT-proBNP水平，改善患者生活质量。需要指出的是，CHF患者康复治疗是一个漫长的过程，本研究观察时间较短，且缺乏针刺联合运动康复疗法治疗CHF患者可能潜在作用机制的分析，仍需后续进一步研究。