钩活术治疗颈椎病合并颈肩痛临床观察

魏 乐 魏玉锁 赵晓明 国凤琴

(石家庄真仁中医钩活术总医院中医科，河北 石家庄 050065)

颈椎病是临床上的常见病、多发病，临床表现复杂多样，其中疼痛是其最常见的症状之一，尤其是颈肩痛可见于各种类型的颈椎病[1]。中医适宜技术治疗颈椎病性颈肩痛具有独特优势[2]。钩活术是应用钩鍉针开展的一种无痛微创闭合式小手术，作为一种中医适宜技术，治疗颈椎病、软组织劳损等骨科筋伤疾病具有满意疗效[3-6]。2018年12月—2019年12月，我们采用钩活术治疗颈椎病合并颈肩痛90例，并与常规针刺治疗90例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部180例均为石家庄真仁中医钩活术总医院中医科颈椎病合并颈肩痛门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组90例，男42例，女48例；年龄32～70岁，平均(52.34±7.29)岁；病程1个月～1年，平均(6.88±4.22)个月；颈椎病分型[7]：脊髓型(早期轻症)5例，交感神经型7例，椎动脉型24例，神经根型27例，颈型4例，混合型23例。对照组90例，男46例,女44例；年龄31～69岁,平均(50.57±8.14)岁；病程1个月～1年，平均(6.57±5.19)个月；颈椎病分型[7]：脊髓型(早期轻症)7例，椎动脉型14例，交感神经型5例，神经根型30例，颈型6例，混合型28例。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《第三届全国颈椎病专题座谈会纪要》中颈椎病的诊断和分型标准[7]。中医诊断参照《中医微创钩活术(钩针)技术诊疗方案和临床路径(13个优势病种)》中颈椎病的诊断标准[8]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄30～70岁，症状以颈肩痛为主诉，疼痛视觉模拟评分法(VAS)[9]≥5分；患者知情同意并自愿参加本研究，签署书面知情同意书，经过医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 非颈椎病引起的颈肩疼痛者，如颈部挫伤、肩关节周围炎、颈后皮神经卡压综合征、落枕等；合并发热、传染病、风湿免疫类疾病、肿瘤及其他系统严重疾病者；治疗部位皮肤有溃疡、瘢痕、皮损、感染、肿物者；患有精神类疾病者；妊娠期、围产期或哺乳期女性。

1.2.4 脱落标准 发生严重不良事件或病情加重等不宜继续接受治疗者；因其他各种原因在治疗结束前患者自行退出或失访者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 采用钩活术疗法治疗。取穴：根据患者影像资料病变位置和查体结果选定治疗部位，新夹脊穴位组合C3穴+C2穴(C3穴位于第5颈椎棘突旁，两侧下关节突在颈后体表的投影点；C2穴位于第6颈椎棘突旁，两侧下关节突在颈后体表的投影点)或C1穴(C1穴位于第7颈椎棘突旁，两侧下关节突在颈后体表的投影点)+C2穴[6，8]。针具：JL-01型钩鍉针(石家庄真仁中医钩活术总医院自制)。操作方法：患者取俯卧位，胸前垫软枕，颈部前屈35°，充分暴露颈椎棘突，局部皮肤消毒，每个穴位注射0.5%盐酸利多卡因3 mL局部浸润麻醉，左手固定穴位皮肤，右手持已灭菌的JL-01型钩鍉针，使钩鍉针钩尖垂直穿透表皮、真皮，进入皮下组织，然后将钩鍉针调整与皮肤呈斜向内45°角，沿此方向做弧形进入、直线拉出的钩提动作，边钩提边深入，深度约1.5 cm，钩提过程中无明显阻力时即可停止，左手固定局部皮肤，使钩鍉针按照进针路线原路退出皮肤，术者采用双手“倒八字”挤压法，挤压穴区周围组织，排尽针孔内淤血，最后采用无菌医用棉球按压针孔，纱布包扎。整个治疗过程约30～60 min，第1天和第7天各治疗1次，共治疗2次。

1.3.2 对照组 予常规针刺治疗。取穴：颈夹脊穴、大椎、风池(双侧)、肩井(双侧)。针具：华佗牌一次性无菌针灸针0.35 mm×50 mm(苏州医疗用品厂有限公司)。操作方法：所有穴位均常规进针，平补平泻手法，得气后留针20 min。每日1次，每次留针20 min，共治疗7 d。

1.3.3 疗程 2组均治疗7 d后统计疗效。嘱患者治疗期间禁食辛辣刺激食物，避免劳累，防止剧烈运动。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后颈肩疼痛和压痛阈值变化情况。疼痛采用疼痛VAS[9]进行评价，在不对患者进行任何暗示和启发的前提下，让患者在刻有0～10分的卡尺上标出最能代表自己疼痛程度的位置，并给予相应的评分，0分表示无疼痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。压痛阈值采用A830L型压痛测试仪(天津明通世纪科技有限公司)测定，患者端坐，颈部呈中立位，医者立于患者后方，在颈肩部寻找压痛感最明显处并进行标记，医者一手拇指佩戴压力传感器放于标记处，缓慢垂直按压至患者感觉明显疼痛时为止，记录此时压力刻度表的数值。②观察2组治疗期间不良反应发生情况。③2组治愈患者均于治疗1年后随访，比较复发情况，复发标准为再次因颈椎病合并颈肩痛就医治疗。

1.5 疗效标准 根据患者的疼痛情况进行疗效评价。治愈：颈肩疼痛症状消失或基本消失，疼痛VAS减少≥95%；显效：颈肩疼痛症状明显改善，疼痛VAS减少≥70%，<95%；有效：颈肩疼痛症状有改善，疼痛VAS减少≥30%，<70%；无效：颈肩疼痛无明显改善，疼痛VAS减少<30%[9]。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组病例脱落情况 治疗组90例，脱落5例，实际完成85例；对照组90例，脱落6例，实际完成84例。

2.2 2组治疗前后疼痛VAS、压痛阈值比较 见表1。

由表1可见，2组治疗后疼痛VAS、压痛阈值与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，疼痛VAS降低，压痛阈值升高。治疗组治疗后疼痛VAS、压痛阈值与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组改善均优于对照组。

表1 2组治疗前后疼痛VAS、压痛阈值比较

2.3 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.4 2组不良反应情况 治疗组2例在治疗后第2天治疗处出现局部渗血，患者无自觉不适，重新给予消毒包扎后未再出现渗血。对照组2例在治疗过程出现轻度晕针情况，经随即拔针后缓解，后未再出现晕针情况。

2.5 2组治愈患者治疗1年后随访复发情况比较 治疗组治愈52例，复发2例，复发率3.85%；对照组治愈32例，复发5例，复发率15.63%。2组治愈患者治疗1年后复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组。

3 讨论

颈椎病是颈椎间盘及其附属结构的退行性改变，主要是由于颈椎长期劳损，导致骨质增生、椎间盘脱出、韧带增厚等，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压而出现的一系列功能障碍[10]。颈肩痛是颈椎病的常见症状之一，多发生在颈椎旁肌、斜方肌、肩胛提肌起止点处，疼痛性质呈多样性，并常有明显压痛点，一般认为其发病主要有以下几方面原因：①因颈部软组织如肌肉、韧带等劳损刺激，引起局部慢性炎性反应，炎症因子分泌增加而导致疼痛[11]；②颈椎节段失稳，产生异常生物应力，导致对应部位肌筋膜压力、张力增高，感觉神经末梢受压产生疼痛[12]；③颈椎间盘、脊椎退变，压迫、牵拉对应的神经根后支或脊神经脊膜支，会直接产生疼痛或使局部肌肉痉挛而出现疼痛[13]。

颈椎病合并颈肩痛属中医学项痹、肩痹范畴，可出现在颈椎病发展的各个阶段。明·王肯堂《证治准绳》言：“项强不可转移者，皆由肾虚不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”“颈项强急之证，多由邪客三阳经也。寒搏则筋急，风搏则筋弛，左多属血，右多属痰。”认为本病的发生多与急性损伤、劳倦内伤、外感风、寒、湿邪、素体亏虚等有关，导致局部气血瘀阻，经脉凝滞不通或失养，气不达则为痹，气血不通则生痛，不荣亦生痛[14]。针刺疗法具有疏经通络的作用，被广泛应用于颈椎病合并颈肩痛的治疗，并根据“经络所过，主治所及”的原则，临床上取穴以足少阳胆经、手阳明大肠经、手太阳小肠经、督脉、足太阳膀胱经、手少阳三焦经为主[15]。颈夹脊穴为华佗夹脊穴在颈部的延展，周围神经、血管分布广泛，针刺治疗可有效改善局部气血运行，舒缓颈部肌肉，改善疼痛症状[16]。针刺颈夹脊穴治疗颈椎病性颈肩痛应用最广，且有较为显著的疗效[17]。大椎为督脉腧穴，手足三阳经与督脉之会，针刺可通调督脉，益气壮阳；风池为足少阳胆经腧穴，足少阳、阳维之会，针刺可祛风散寒，温阳化气；肩井为足少阳胆经腧穴，针刺可祛风清热，活络消肿。

钩活术属于中医特异针疗法，是以中医针灸学理论为指导，结合解剖学、影像学、骨伤学、软组织外科学、生物力学、疼痛治疗学等，利用中医特异专利钩鍉针对穴位进行相应手法治疗(主要包括钩、割、挑、刺、推、钻、弹、剥、捣、抽等)，以达到钩治、割治、挑治、针刺、放血、减压、减张、疏松、温补、平衡等多种治疗目的，其以通为舒，以通为用，以通为常，从而使经络通畅，气血运行恢复正常，通则不痛[18]。钩鍉针是以古九针鍉针和新九针锋钩针为基础研发的一种新型针具，其钩头由钩尖、钩刃、钩板、钩弧组成，是进行钩活术特异针疗法的主要医疗针具，其结构简单,使用方便。新夹脊穴是我们在传统华佗夹脊穴的基础上结合解剖学和医学影像学优化后的新穴位，每个椎体都对应一组新夹脊穴，定位是本椎体下关节突的体表投影，具有改善椎体周围气血运行，平衡张力，稳定椎体的功效[18]。钩鍉针“板-弧”的独特结构，在钩治过程中通过弧线与直线的通道组合，完成钝性分离与锐性分离的治疗作用，并且针具外形直接限定钩治深度，在彻底减压减张的基础上一定程度上减少正常组织的损伤，祛邪而不伤正，更有利于颈肩部生物力学平衡的重建，减轻对颈椎脊髓、神经根、椎动脉的压迫刺激，改善局部血液循环,同时在治疗中还可刺激机体产生大量镇痛物质，促使局部组织氧分压增高，加速无菌性炎症代谢产物的吸收，使松解粘连、减压减张更为彻底，从而消除局部疼痛[19-20]。

疼痛VAS是临床评估患者疼痛程度常用方法，患者容易理解，操作方便，准确快捷[21]。压痛阈值评估机体对疼痛的敏感程度情况，颈椎病患者由于神经压迫会导致局部压痛阈值明显降低[22]。本研究结果显示，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后疼痛VAS明显低于对照组(P<0.05)，压痛阈值明显高于对照组(P<0.05)，治疗1年后复发率明显低于对照组(P<0.05)。提示钩活术治疗颈椎病合并颈肩痛临床疗效确切，可明显改善患者疼痛症状，提高疼痛敏感度，且远期疗效稳定持久，复发率低，安全可靠，值得临床借鉴参考。