化痰祛瘀方治疗原发性高血压并腹型肥胖痰瘀互结证的疗效及对血脂、胰岛素抵抗指数的影响

叶岚清 吴凡伟 黄小顺

[广州中医药大学附属深圳市宝安中医院(集团)怡安居社康中心，广东 深圳 518000]

高血压是临床常见的心血管系统慢性疾病，其主要特点为体循环血压升高，也是影响人类健康的常见非传染性疾病[1]。我国高血压发病率较高，约有27.9%的人口罹患高血压，且每年约200万人死于高血压相关疾病[2]。肥胖是由于能量摄入过多或机体代谢异常所导致的脂肪在体内异常聚集状态，不仅可引起血压升高，还可增加血压的控制难度，并可促进动脉粥样硬化，增加心血管疾病发生风险和全因死亡率[3]。原发性高血压并腹型肥胖患者多伴有严重的代谢功能紊乱，显著增加了心脑血管不良事件的发生几率，同时由于此类患者血压控制难度较大，往往需要加大药量或联合用药，容易产生不良反应，甚至降低依从性[4-5]。因此，临床医师应更加关注原发性高血压并腹型肥胖的治疗，以防止或减轻靶器官损害。中医药具有多靶点、多环节起效的优点，且作用温和，在高血压的治疗中有较好的临床疗效，对于相关并发症的防治也体现出一定的优势[6]。中医学认为，“痰”“瘀”贯穿了肥胖和高血压的发病过程，促进了原发性高血压并腹型肥胖的病情进展，既是其发生的病因，也是病情进展的产物，治疗应化痰祛瘀，辨证论治[7]。2019年4月—2021年4月，我们采用化痰祛瘀方治疗原发性高血压并腹型肥胖痰瘀互结证患者53例，并与西医治疗53例对照，观察对中医证候评分、动态血压指标、形体指标、血脂、血糖相关指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部106例均广州中医药大学附属深圳市宝安中医院(集团)怡安居社康中心治疗的原发性高血压并腹型肥胖痰瘀互结证门诊患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组53例，男34例，女19例；年龄36～74岁，平均(59.3±10.6)岁；原发性高血压病程3～34年，平均(12.8±4.7)年；高血压分级：Ⅰ级28例，Ⅱ级25例；吸烟23例，饮酒29例；用药情况：钙离子拮抗剂18例，β受体阻滞剂29例，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂21例，利尿剂6例；合并高脂血症43例。对照组53例，男29例，女24例；年龄38～74岁，平均(58.6±10.2)岁；高血压病程4～33年，平均(11.9±4.5)年；高血压分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级23例；吸烟18例，饮酒27例；用药情况：钙离子拮抗剂21例，β受体阻滞剂25例，血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂19例，利尿剂10例；合并高脂血症41例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[8]中原发性高血压的诊断标准，在未应用降压药物的情况下，不同日3次测量诊室血压收缩压≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，或既往有原发性高血压病史，且正在应用降压药物。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中痰瘀互结证的中医辨证标准。主症：头晕，头痛如裹；次症：胸闷，心悸，失眠，呕吐痰涎，口淡食少。舌脉：舌质紫黯，可有瘀斑，苔白腻或水滑，脉涩或弦数。

1.2.3 纳入标准 ①符合原发性高血压西医诊断标准，分级为Ⅰ～Ⅱ级；②男性腰围≥95 cm，女性腰围≥85 cm，属腹型肥胖[10]；③符合痰瘀互结证的中医辨证标准；④年龄25～75岁；⑤所有研究对象均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①继发性肥胖或继发性高血压；②其他原因所致血脂、血糖升高；③应用降糖药物或其他影响内源性胰岛素分泌的药物；④全身重要脏器严重疾病或恶性肿瘤、血液病等；⑤合并急性心脑血管意外；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦认知障碍或未有效控制的精神疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予常规西医治疗。适当运动，戒烟限酒，调畅情志，减轻思想压力，控制饮食，限制食盐摄入量，不食用高脂肪、高能量食物，继续维持原西药降压治疗方案，合并高脂血症患者予以降血脂治疗。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予化痰祛瘀方，药物组成：茯苓、山楂各30 g，当归20 g，白术、天麻、赤芍、红花、桃仁各15 g，川芎、牛膝、柴胡、陈皮、法半夏各10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候评分 将患者中医证候分为无、轻度、中度和重度4个等级，其中主症(头晕、头痛如裹)分别记0、2、4、6分；次症(胸闷，心悸，失眠，呕吐痰涎，口淡食少)分别记0、1、2、3分[9]。比较2组治疗前后主症、次症评分。

1.4.2 动态血压指标 2组治疗前后进行24 h动态血压监测，记录日间平均收缩压(dSBP)、日间平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)，计算血压昼夜节律和血压晨峰值，血压昼夜节律以夜间血压下降百分率来表示，夜间血压下降百分率=[(日间血压-夜间血压)/日间血压]×100%；正常昼夜节律为夜间血压下降百分率≥10%，且<20%，即杓型血压，如夜间血压下降百分率<10%表示昼夜节律减弱或消失，即非杓型血压[11]。血压晨峰值=起床后2 h收缩压均值-夜间睡眠时收缩压最低值。血压晨峰值≥30 mmHg表示增高。

1.4.3 形体指标 比较2组治疗前后体质量、腰围和体质量指数(BMI)。

1.4.4 实验室检查 2组治疗前后均清晨空腹采集肘静脉血，离心后分离血清，应用7600型全自动生化分析仪(日本日立公司)测定血脂相关指标[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FPG)、空腹胰岛素(FINS)水平，根据以下计算公式求得胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

2 结果

2.1 2组治疗前后中医证候评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较 分，

由表1可见，治疗后2组中医证候各项评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后2组治疗前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜间血压下降百分率及血压晨峰值比较 见表2。

表2 2组治疗前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜间血压下降百分率及血压晨峰值比较

由表2可见，治疗后2组dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血压晨峰值均较本组治疗前降低(P<0.05)，SBP夜间下降百分率、DBP夜间下降百分率均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血压晨峰值低于对照组(P<0.05)，SBP夜间下降百分率、DBP夜间下降百分率均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FGP、FINS、HOMA-IR比较 见表3。

由表3可见，治疗后治疗组TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组TG、TC、LDL-C均降低(P<0.05)，2组HDL-C均升高(P<0.05)，且治疗后治疗组TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均低于对照组(P<0.05)。2组治疗前后FPG比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 2组治疗前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、HOMA-IR比较

2.4 2组治疗前后体质量、腰围、BMI比较 见表4。

表4 2组治疗前后体质量、腰围、BMI比较

由表4可见，治疗后治疗组体质量、腰围、BMI均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。对照组治疗前后体质量、腰围、BMI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

原发性高血压是以体循环动脉压升高为主要临床特点的心血管疾病，可伴有发生脑、心脏、肾脏等脏器功能性或器质性损伤。原发性高血压并腹型肥胖是一种复合型疾病，患者同时符合腹型肥胖和原发性高血压的诊断标准，患者高血压的发生和进展与肥胖存在着密切的相关性[12]，两者相互影响、相互作用加速了心脑血管的损害。腹型肥胖与原发性高血压患者全因死亡率、心脑血管疾病发生率存在密切联系。本病的西医治疗主要以口服降压药物为主，但效果并不理想，部分患者血压变化不稳，漏服或停药后会立即复发，增加了心脑血管并发症的发生率。中药治疗作用温和，不良反应少，并可多环节、多靶点发挥作用，在原发性高血压并腹型肥胖的治疗中具有举足轻重的作用。

原发性高血压属中医学“眩晕”“头痛”等范畴，多因先天禀赋不足，加之饮食不节、情志失调等致脾胃功能受损，运化失司，水谷精微不化，湿浊阻滞中焦，气机运行不畅，久之瘀血内生，瘀血内阻脉络，致水津不通，久而痰湿内生，痰瘀互结，上蒙清窍，发为眩晕。故眩晕发作主要为痰浊内聚、痰瘀互结、生湿化痰、上扰清窍所致，“痰可夹瘀，瘀可夹痰”，痰瘀交错而成顽疾[13]。腹型肥胖患者多食肥腻厚味，且脾胃虚弱，不能充分运化水谷精微，致水湿不能输布，内停于肌肤而发为肥胖，而肥胖与痰湿密切相关，宋·杨仁斋《仁斋直指方》中记载：“肥人气虚生寒，寒生湿，湿生痰。”认为肥胖者多沉困怠惰，气虚、痰湿是肥胖形成的原因。《石室秘录》中记载：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之。”认为肥胖可导致痰湿内停。故“痰”“瘀”是原发性高血压并腹型肥胖的重要病理因素，也是本病产生的病理产物，化痰祛瘀治疗尤为重要[14]。同时患者痰瘀互结，使肝之血脉受阻，致肝失濡养，肝风内动，痰瘀随肝风上扰，蒙蔽清窍而致眩晕或头痛，故应在化痰祛瘀同时兼顾熄风潜阳。本研究化痰祛瘀方由半夏白术天麻汤合血府逐瘀汤加减而成，半夏白术天麻汤出自清·程国彭《医学心悟》，具有健脾祛湿、化痰熄风的功效，是临床常用的化痰方剂；血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，可活血化瘀，调畅气机，是治疗瘀血证的代表方剂。化痰祛瘀方中茯苓、白术健脾化湿；半夏燥湿化痰，降逆和胃；天麻化痰熄风，平肝潜阳；赤芍、桃仁、红花、川芎、当归活血祛瘀，行滞止痛；牛膝活血通经；柴胡疏肝理气；山楂、陈皮和胃化痰，以消油腻之积；甘草健脾益气，调和诸药。诸药合用，共奏健脾化痰祛瘀之功，患者肥胖得消，眩晕得治，头痛得止，诸症自愈。

本研究结果显示，治疗后治疗组中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)，且dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于对照组(P<0.05)，提示化痰祛瘀方可有效改善原发性高血压并腹型肥胖患者中医证候，降低血压。健康人血压变化存在昼夜节律性变化，夜间处于较低状态，原发性高血压患者随着病程和年龄的增长，血压的昼夜节律会发生变化，并可能会引起夜间血压升高或血压晨峰值异常升高，成为导致心脑血管疾病的危险因素。本研究结果显示，治疗后治疗组SBP夜间血压下降百分率、DBP夜间血压下降百分率高于对照组(P<0.05)，血压晨峰值低于对照组(P<0.05)。表明化痰祛瘀方治疗原发性高血压并腹型肥胖可改善患者血压昼夜节律，调控血压晨峰值。

胰岛素抵抗是脂肪等胰岛素靶组织对机体内正常含量胰岛素敏感性降低的一种病理状态，也是导致血压升高、代谢紊乱综合征、肥胖、动脉粥样硬化等疾病重要的病理基础[15]。研究表明，无论是健康人群还是高血压、糖尿病患者，胰岛素抵抗均为发生心血管疾病的独立危险因素，存在胰岛素抵抗的人群罹患冠状动脉粥样硬化性心脏病的风险约为无胰岛素抵抗人群的3倍，而HOMA-IR降至正常可使心血管疾病的发生率减少55%[16]。另外，胰岛素抵抗还可通过刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统、增加外周血管阻力、增强交感神经活性等多种机制促进高血压的发生和进展[17]。体质量、BMI和腰围可反应患者腹部皮下脂肪和内脏脂肪的聚集情况，而这些部位脂肪的大量聚集可刺激机体释放多种脂肪细胞因子，促进胰岛素的释放，介导胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱[18-19]。本研究结果显示，治疗后治疗组TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR及体质量、腰围、BMI均低于对照组(P<0.05)。表明化痰祛瘀方可有效降低原发性高血压并腹型肥胖患者血脂水平，改善腹型肥胖状况和胰岛素抵抗。

综上所述，化痰祛瘀方可有效降低原发性高血压并腹型肥胖患者血压，改善患者血压昼夜节律，调控血压晨峰值，并可有效降低血脂，改善腹型肥胖状况和胰岛素抵抗。本研究纳入病例数较少，且来源单一，化痰祛瘀方治疗原发性高血压并腹型肥胖的疗效尚需扩大样本量、开展多中心临床观察进一步验证，其具体机制和作用靶点也有待于进一步探讨。