激素替代治疗围绝经期患者抗缪勒管激素、抗β2 糖蛋白1抗体、蛋白C、蛋白S检测及意义*

陈华干，张海洁，朱书宇，蒙青青，廖志兴，徐嵘婷(柳州市妇幼保健院.检验科，.妇科，广西柳州545001)

围绝经期是指女性绝经前后出现月经紊乱、神经衰退及血管异常收缩等临床症状的一段时期。这一时期女性由于卵巢功能下降、激素水平降低等原因而易出现心脑血管疾病、骨质疏松等并发症[1]。激素替代治疗(hormone replacement therapy，HRT)是围绝经期女性最常用的治疗方法，它可有效减缓围绝经期女性的临床症状和体征，降低相关并发症的发生风险，但同时也增加静脉血栓形成及肺栓塞的风险[2]。因此，对于HRT患者，监测其卵巢功能及血栓形成的相关指标变化，利于评估HRT的治疗效果及预防血栓形成的风险。

抗缪勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)评估卵巢储备功能有较高的敏感性和特异性，且不受患者月经周期影响，重复性较好，因此得到广大临床医生的重视[3]。传统凝血功能指标，如活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和血小板计数(platelet count，Plt)等指标仅能反映血液凝血功能，不能反映凝血系统的动态变化， 尤其不能预判血栓风险。蛋白质C(protein C，PC)、蛋白质S(protein S，PS)是机体内两种重要的生理性抗凝蛋白，其活性改变会影响机体凝血-抗凝系统的生理平衡状态[4]。聂晓辉等[5]研究证实，PC、PS预测恶性肿瘤患者发生静脉血栓风险的敏感性和特异性在70%以上。另有研究证实，超重或肥胖患者接受HRT治疗时发生血栓性相关疾病的风险增加3.8倍[6]，提示身体质量指数(BMI)对HRT治疗患者发生血栓的风险存在一定影响。

本研究对60例HRT围绝经期患者进行AMH、抗β2GP1、PC、PS的检测，并与非HRT围绝经期患者进行对比，采用对照和按BMI分层的方法分析患者治疗期间AMH、抗β2GP1、PC、PS的变化，以探讨这4个指标检测对HRT治疗效果的评估及血栓形成预测的价值。

1 对象和方法

1.1研究对象 收集2018年11月至2019年11月在我院接受HRT的围绝经期患者60例，接受HRT前均伴有不同程度潮热、睡眠障碍、骨质疏松所致关节疼痛等症状，乳腺检查正常，心、肝、肾功能正常，无吸烟、饮酒嗜好。排除外生殖系统激素依赖性肿瘤患者、宫颈癌患者、内分泌代谢疾病患者。60例患者，年龄46～56岁，平均年龄50.2岁；BMI 18～32 kg/m2，平均23.4 kg/m2。另选60例同期在我院就诊但未行HRT围绝经期患者作为对照，年龄45～57岁，平均年龄51.1岁；BMI为17～31 kg/m2，平均23.5 kg/m2。两组年龄、BMI等基本资料对比差异无统计学意义，具有可比性。

根据BMI将观察组患者分为<28 kg/m2组(A组)和≥28 kg/m2组(B组)，A组45例，平均年龄48.9岁；≥28 kg/m2组15例，平均年龄51.2岁，观察组2个亚组年龄比较差异无统计学意义。

1.2治疗方法 对照组未行HRT，观察组采用地屈孕酮联合戊酸雌二醇序贯治疗方案对其进行治疗，于月经开始后第5日口服戊酸雌二醇，每日1片，持续服用14 d，14 d后服用雌二醇地屈孕酮片，以28 d为1个周期，不间断服用12个周期。

1.3主要仪器与试剂 罗氏E601电化学发光分析仪及AMH试剂盒(德国罗氏公司)，亚辉龙iFlash3000-C化学发光分析仪及β2GP1抗体试剂盒(深圳亚辉龙公司)， Sysmex CS5100 血凝仪(日本Sysmex公司)，PC、PS试剂盒(西门子德灵公司)。

1.4标本采集与检测 观察组：分别于HRT前、治疗3个月、治疗6个月及治疗1年时采集患者空腹肘部静脉血1.8 mL，用枸橼酸钠抗凝(血液与抗凝剂比例为9∶1)， 30 min内以3 000 r/min离心15 min，血浆用于PC、PS的测定；采集静脉血3 mL于普通促凝剂管，30 min内以4 000 r/min离心10 min，血清用于AMH、抗β2GP1测定。对照组：分别于入组后次日、入组后3个月、入组后6个月、入组后1年采集空腹肘部静脉血5 mL，标本采集和处理方法同观察组。

血清AMH采用电化学发光法检测，AMH参考区间：0.046～2.06 ng/mL(45岁以上)。血清抗β2GP1采用化学发光法测定，参考区间为阴性:<16 ng/mL；阳性:≥24 ng/mL；可疑:16～24 ng/mL。血浆PC采用发色底物法测定，参考区间：70%～140%。血浆PS采用凝固法检测，参考区间：55%～140%。

1.5随访 对所有患者进行为期6～12个月的随访，每隔6个月进行1次门诊随访，主要行抗β2GP1、PC、PC检测及B超检查下肢深静脉管径、管内回声、血流等情况。

2 结果

2.1观察组、对照组不同时间点AMH、抗β2GP1、PC、PS水平 见表1。观察组治疗6个月及治疗1年AMH、抗β2GP1水平均较治疗前升高(P均<0.05)，血浆PC、PS水平均较治疗前下降(P均<0.05)。对照组治疗前、治疗3个月、治疗6个月、治疗1年时AMH、抗β2GP1、PC、PS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组与对照组比较，治疗前、治疗3个月AMH、抗β2GP1、PC、PS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗6个月、治疗1年时，观察组AMH、抗β2GP1水平均高于对照组(P均<0.05)，PC、PS水平均低于对照组(P均<0.05)。

表1 观察组、对照组不同时间点AMH、抗β2GP1、PC、PS水平变化情况

2.2观察组不同BMI亚组间不同时间点AMH、抗β2GP1、PC、PS水平 见表2。A组、B组随着治疗时间延长，AMH、抗β2GP1水平均较治疗前升高(P均<0.05)，PC、PS水平均较治疗前下降(P均<0.05)。A组与B组比较：A组、B组AMH水平在各时间点比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；A组、B组治疗前及治疗3个月时抗β2GP1、PC、PS水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)； A组治疗6个月、治疗1年抗β2GP1水平高于B组(P均<0.05)，PC、PS水平低于B组(P均<0.05)。

表2 观察组不同BMI亚组间不同时间点AMH、抗β2GP1、PC、PS水平变化情况

2.3随访情况 观察组失访4例，随访56例，56例患者抗β2GP1、PC、PS水平分别为14.37±3.02 ng/mL、(81.75±8.51)%、(57.64±6.36)%，其中1例B超提示下肢静脉(胫后静脉)管腔内有实质回声，患者BMI为29.71 kg/m2，患侧下肢有轻微酸胀、疼痛感症状，其抗β2GP1、PC、PS水平分别为22.59 ng/mL、60.47%、50.25%。

对照组失访6例，随访54例，其抗β2GP1、PC、PS水平分别为11.74±2.30 ng/mL、(98.05±11.44)%、(66.98±7.25)%，B超检查均无异常。

3 讨论

对于围绝经期，目前临床上主要采用HRT，其起效快，效果确切。研究表明，围绝经期患者卵巢功能开始逐渐减弱，雌激素分泌减少，故临床上可给予雌激素治疗来增强卵巢功能[7]。HRT对雌激素不足的患者，可减轻其临床症状[8]。围绝经期女性性激素水平下降，导致凝血功能障碍，机体处于高凝状态，静脉血栓形成风险增加[9]。因此，本研究分析HRT对围绝经期患者治疗前后卵巢功能、血栓形成风险的影响，对围绝经期女性行HRT具有参考价值。

HRT尽管能有效改善围绝经期女性的情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍等症状，但对血栓栓塞性疾病是危险因素。因此，在HRT期间，密切监测患者的血栓形成的相关指标变化显得格外重要。

AMH是一种同源二聚体糖蛋白，它受其他激素的调节和干扰少，稳定性好，因此是目前临床比较认可的卵巢储备功能评价指标[10]。围绝经期女性的卵巢储备功能开始下降，其血清AMI水平偏低。本研究结果显示，观察组HRT围绝经期女性，在治疗6个月、1年时，其血清AMH高于对照组，说明HRT治疗能改善围绝经期患者的卵巢功能，延缓卵巢功能衰退。邓娅等[11]研究发现，绝经前子宫切除术患者术后接受为期6个月的HRT治疗，其血清AMH水平高于治疗前，肖风华[12]及张慧[13]分别在HRT治疗围绝经期综合征及血液病移植后卵巢早衰的育龄女性的过程中也发现治疗后血清AMH升高，本研究结果与之基本相符。本研究还发现，观察组不同BMI亚组间治疗前后血清AMH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明HRT对卵巢功能的影响不受BMI的影响。

抗β2GP1是一种能与带负电荷磷脂相结合的血浆蛋白，当血清中的β2GP1与心磷脂抗体(ACA)结合后即暴露出抗原位点，诱导产生针对β2GP1的自身抗体，即抗β2GP1。研究表明，抗β2GP1对血栓栓塞疾病有良好的预测价值[14]。有学者对活动期的系统性红斑狼疮患者进行研究发现，合并血栓形成患者血清抗β2GP1水平高于无血栓形成患者，抗β2GP1阳性率分别为59.09%、5.17%，差异有统计学意义(P<0.05)；而抗β2GP1阳性患者与阴性患者的血栓形成率分别为81.25%、23.7%，表明系统性红斑狼疮患者的血清抗β2GP1水平与血栓形成有密切联系，其抗β2GP1水平越高、阳性率越高，血栓形成风险越高[15]。

PC、PS在凝血过程中，活化的凝血因子Ⅷ(FⅧa)及凝血因子Ⅴ(FⅤa)是凝血因子 Ⅹ(FⅩ)和凝血酶原激活的限速因子，PC可使 FⅧIa和FⅤa灭活，PS作为活化PC的辅因子，可增强活化PC灭活 FⅧa 及 FⅤa而发挥抗凝作用[16]。而口服方式HRT可降低患者体内的PC和PS的活性，并增强活化PC抵抗。另有研究发现，雌酮是雌激素代谢产物之一，其水平增加可刺激肝凝血酶的合成，故会增加血栓形成的风险[17]。研究表明，监测PC、PS水平变化可协助评估血栓栓塞疾病的病情严重程度，亦可用于治疗后疗效的评估[18]。黄燕婷[19]对血栓栓塞疾病患者175例及健康受试者50例进行对比研究，发现血栓栓塞疾病患者的血PC、PS水平明显低于正常，提示PC、PS水平检测有利于早期发现血栓栓塞疾病。本研究结果显示观察组治疗6个月、1年时的血清抗β2GP1水平明显高于对照组，PC、PS水平均低于对照组(P均<0.05)，表明HRT患者随着治疗时间延长，其血栓形成风险增加。进一步对观察组按BMI进行分层分析发现，随着治疗时间的延长，≥28 kg/m2的患者在治疗6个月、1年的血清抗β2GP1水平升高程度及PC、PS水平下降程度均比<28 kg/m2的患者更为明显，表明BMI ≥28 kg/m2的围绝经期患者接受HRT后血栓形成风险更高。

本研究在随访6～12个月期间，观察组获得随访患者中有1例出现下肢静脉血栓形成的B超征象及症状，其抗β2GP1、PC、PS水平异常，对照组获得随访患者B超征象、抗β2GP1、PC、PS水平均无异常，提示抗β2GP1、PC、PS水平检测在预测HRT治疗患者血栓形成中具有一定的参考价值。

综上所述，对行HRT围绝经期患者，通过监测其血AMH、抗β2GP1、PC、PS水平，可了解其卵巢功能变化及血栓形成的风险，对评估HRT的疗效及安全性具有较高的临床应用价值。