基于血清AFP、AFP-L3和DCP水平的C-GALAD评分在肝细胞癌诊断中的应用价值

齐莹莹，林琳(.郑州人民医院检验科，郑州450000；.河南省肿瘤医院检验科，郑州450000)

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是原发性肝癌(primary hepatic cancer，PHC)最常见的类型[1]，确诊时多为中晚期，积极寻找诊断PHC的肿瘤标志物与方法、提高早期诊断精确度，对患者的预后生存具有重要意义。甲胎蛋白(alpha Fetoprotein，AFP)、甲胎蛋白异质体-L3(AFP-L3)、异常凝血酶原(Des-gamma-carboxy prothrombin，DCP)是临床诊断PHC的常用标志物，基于AFP、AFP-L3和DCP的GALAD评分是由德国学者首次针对HCC诊断建立的数学诊断模型，并证实其对HCC的诊断性能优于AFP单一指标[2]。国内学者在此基础上开发了更适用于中国患者的C-GALAD评分系统，虽有研究报道称其诊断肝癌的特异性和敏感性有限[3]，但该结论尚未经大量研究验证。目前国内有关C-GALAD评分系统在肝癌诊断中的应用价值鲜有报道，因此，本研究旨在评估C-GALAD评分系统对HCC的诊断性能，以期为HCC的临床检验指标及诊断策略提供一定的实验依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 根据《医学统计学》中两总体均数假设检验样本量估算公式以及已发表的关于C-GALAD评分文献[3-4]，计算出HCC组及肝病组病例需在57例以上。故而收集2020年3月至2021年3月在郑州人民医院就诊的HCC患者98例作为HCC组，其中男性60例，女性38例；年龄(52.67±7.42)岁；BMI(23.17±3.54)kg/m2；TNM分期Ⅰ期17例，Ⅱ期37例，Ⅲ期34例，Ⅳ期10例；纳入标准：(1)患者的临床、影像学及病理诊断结果符合2017年版《原发性肝癌的诊疗规范》中关于HCC的诊断标准；(2)均为初次就诊，未接受系统治疗；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤或其他重要脏器疾病者；(2)合并肝硬化或肝内良性占位性等病变者；(3)合并严重糖尿病者；(4)伴有免疫缺陷疾病者。选取同期在本院治疗的肝良性疾病患者90例作为肝病组，其中肝硬化患者52例，慢性肝炎患者38例；男性59例，女性31例；年龄(52.37±7.12)岁；BMI(24.27±3.34)kg/m2；纳入标准：临床诊断符合2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝炎或肝硬化的诊断标准。排除标准：(1)合并其他药物性、酒精性、自身免疫性及代谢性等慢性肝病者；(2)伴有其他肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等病毒感染者；(3)合并其他器官恶性肿瘤者及重要脏器疾病者。选取同期在本院体检健康者50例作为健康人对照组，其中男性28例，女性22例；年龄(50.58±6.82)岁；BMI(23.35±3.64)kg/m2；健康人对照组经超声、查体及实验室指标检查排除肝脏疾病及全身其他系统疾病。3组患者的性别、年龄、BMI一般资料相比差异无统计学意义(χ2=1.263，P=0.532；F=0.843，P=0.432；F=2.284，P=0.104)。各研究对象均知情同意，且经郑州市人民医院医学伦理委员会批准(No.20210142)。

1.2主要仪器及试剂 Cobas6000全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司)，Thermo Scientific酶标仪(美国赛默飞世尔公司)。AFP检测试剂盒、AFP-L3检测试剂盒、DCP 酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒(北京索莱宝公司)。

1.3标本收集 使用非抗凝采血管采集HCC组与肝病组初次就诊时及健康人对照组体检时的空腹静脉血5 mL，室温静置30 min，4 ℃、3 000 r/min离心15 min，分离血清，置于-20 ℃保存待测。收集的所有标本均保证无溶血、脂血等现象。

1.4方法 按照Cobas6000全自动生化分析仪及AFP检测试剂盒说明书检测AFP水平；采用微量离心柱法分离获得含AFP-L3的上清液，按照Cobas6000全自动生化分析仪及AFP-L3检测试剂盒检测AFP-L3水平；采用ELISA法，按照Thermo Scientific酶标仪及DCP 酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒说明书检测血清DCP水平，参考范围：AFP<20 μg/L，AFP-L3<10%，DCP<40 mAU/mL。

1.5观察指标 C-GALAD模型的公式依据文献[3]定义为：C-GALAD评分=-11.501+0.733×[性别(男=1，女=0)]+0.099×[年龄(岁)]+0.073×[AFP-L3(%)]+0.840×log10[AFP(μg/L)]+2.346×log10[DCP(mAU/mL)]。阳性标准：AFP≥20 μg/L，AFP-L3≥10%，DCP≥40 mAU/mL，C-GALAD评分≥-0.63。

2 结果

2.13组间AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分比较 结果显示，3组间AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，其中HCC组、肝病组AFP、AFP-L3、DCP水平、C-GALAD评分均显著高于健康人对照组(P<0.05)，且HCC组显著高于肝病组(P<0.05)，见表1。

表1 各组血清AFP、AFP-L3及DCP水平、C-GALAD评分比较

2.2AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分定性鉴别诊断肝病和HCC的效能 在定性诊断上，健康人对照组AFP、AFP-L3、DCP水平、C-GALAD评分均为阴性。与肝病组比较，HCC组AFP、AFP-L3、DCP、C-GALAD评分阳性率均显著升高(P<0.05)，见表2。分别以AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分阳性作为诊断标准鉴别诊断肝病组和HCC组，结果显示，C-GALAD评分诊断HCC的敏感性、特异性及准确性均显著高于AFP、AFP-L3、DCP单项指标(P<0.05)，见表3。

表2 各组AFP、AFP-L3及DCP、GALAD 评分阳性率比较[n(%)]

表3 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分诊断HCC的价值分析比较[%(n)]

2.3AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分定量诊断HCC的效能 ROC曲线分析结果显示，C-GALAD评分鉴别诊断HCC与肝病、HCC与非HCC组(肝病组+健康人对照组)的AUCROC均高于AFP、AFP-L3、DCP指标单独鉴别诊断，证实C-GALAD评分对HCC鉴别诊断的效能较高，见图1，表4。

注：A，鉴别HCC与肝病ROC曲线；B，鉴别HCC与非HCC的ROC曲线。

表4 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分对HCC诊断效能的ROC曲线分析

2.4AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分与HCC病理分期的相关性 将HCC组患者根据TNM分期分为Ⅰ/Ⅱ组和Ⅲ/Ⅳ组，并比较两组AFP、AFP-L3、DCP和C-GALAD评分的差异，结果显示，Ⅲ/Ⅳ组患者血清AFP、AFP-L3、DCP水平及C-GALAD评分均显著高于Ⅰ/Ⅱ组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表5。采用ROC曲线评估AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分对HCC分期的诊断价值，结果显示AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD的 AUCROC为0.804、0.795、0.804、0.917。见图2，表6。

表5 不同分期HCC组间AFP、AFP-L3、DCP及GALAD评分比较

图2 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分评估HCC分期的ROC曲线

表6 AFP、AFP-L3、DCP及C-GALAD评分评估HCC分期的ROC曲线分析

3 讨论

目前，HCC的诊断以影像学检查为主，辅以血清肿瘤标志物如AFP、AFP-L3与DCP等[5]。多位学者提出应建立多项生化指标的联合诊断数学模型以提高HCC的诊断精度。Best等[6]基于AFP、AFP-L3、DCP水平及年龄、性别等指标建立了针对HCC的GALAD评分模型，并证实其对肝癌的诊断价值高于单一指标。而国内学者Liu等[3]建立了基于中国患者数据的C-GALAD评分系统，并认为其诊断性能优于传统模型。但目前关于C-GALAD评分的相关研究仍较少，其诊断精度仍需进一步研究验证。

AFP是临床筛查HCC的常用指标，有学者认为其诊断性能良好[7]；但也有研究显示[8]，良性肝病患者的AFP也有一定程度的升高，AFP不易鉴别该两种疾病。AFP-L3是AFP的重要异质体之一，仅由肝癌细胞产生，是HCC患者血清中AFP的主要表现形式，目前，AFP-L3%已作为临床诊断肝癌的重要指标[9]。DCP又称维生素K缺乏/Ⅱ型拮抗诱导蛋白(PIVKA-Ⅱ)，是由肝癌发生过程中，癌细胞凝血酶原前体合成障碍及不完全羧化产生。DCP与肝功能异常具有显著相关性，可作为早期肝癌的筛查指标[10]。吕春燕等[11]研究证实，AFP、AFP-L3与DCP对肝癌及肝病的诊断具有极高的临床应用价值。本研究结果显示，HCC组血清AFP、AFP-L3%及DCP均显著高于肝病组和健康人对照组，与现有研究结论基本一致。虽然AFP、AFP-L3%、DCP均具有一定的诊断价值，但临床仍建议多指标联合应用[2]。为了兼顾特异性和敏感性，指标的联合绝非简单的串联或并联，而是需要基于大样本建立科学、可靠的数学模型。GALAD评分系统是基于AFP、AFP-L3、DCP等生化指标合并性别、年龄的肝癌诊断模型[12]，其诊断性能已在欧美等国家得到充分验证[6,13]。如德国地区的研究显示，GALAD评分对伴或不伴肝硬化的HCC患者诊断准确性均较高[14]。由于我国肝癌患者以乙型肝炎病毒感染类型为主，因此，Liu等[3]建立了基于中国患者数据的C-GALAD评分系统，且证实C-GALAD评分诊断中国肝癌患者的性能高于传统GALAD评分或单项指标，但目前国内尚未见关于C-GALAD评分应用性能的研究。本研究结果显示，HCC组患者C-GALAD评分及阳性率均显著高于肝病组与健康人对照组，且HCC组显著高于肝病组；ROC曲线分析显示，C-GALAD评分诊断HCC、鉴别HCC与肝病的敏感性、特异性均显著高于AFP、AFP-L3、DCP单项；进一步分析发现，晚期HCC患者C-GALAD评分显著高于早期，评估HCC病理分期的AUCROC高于单项指标。提示C-GALAD评分在诊断、鉴别和评估HCC病情方面的诊断效能均较单项指标有一定程度地提高，值得临床推广应用。

综上所述，本研究结果表明，C-GALAD评分系统可进一步提高HCC临床诊断效能，弥补单项生化指标的不足。但本研究样本量较小，且关于C-GALAD评分是否优于其他联合诊断模型未深入研究，存在一定的局限性。在今后的研究中，笔者会考虑设计大样本、多中心的深入研究方案，以获取更为准确、客观的结论。