自制水分离疝针在腹腔镜鞘状突高位结扎术中的应用

康延杰 刘海潮 孙建涛

(郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，洛阳 471000)

交通性鞘膜积液或腹股沟斜疝是小儿泌尿外科常见病，目前的手术方式主要包括开放鞘状突高位结扎术、腹腔镜内环口荷包缝扎术、腹腔镜经皮腹膜外鞘状突结扎术(laparoscpic percutaneous extraperitoneal closure，LPEC)，而以后者最为常用。LPEC主要依靠疝针来完成鞘状突的分离、结扎，普通疝针需要2次经皮穿刺，且不具备注水扩张分离的功能。我院2018年4月～2019年4月行自制水分离疝针腹腔镜鞘状突高位结扎术，术中仅需一次经皮穿刺，并且可注水分离腹膜，临床效果良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2018年4月～2019年4月我院临床资料完整，未失访的手术患儿共121例，其中59例行腹腔镜一步穿刺法水分离鞘状突结扎术(观察组)，62例行腹腔镜传统两步穿刺法鞘状突结扎术(对照组)。均为男性。年龄1～9岁，(2.6±1.1)岁。主要表现为腹股沟区(48例)或阴囊内(73例)无痛、可复性包块。查体：腹股沟触及囊性肿块54侧，阴囊触及囊性肿块88侧，肿块可纳入腹腔并透光试验阴性(腹股沟斜疝)或平卧后肿块变小或消失并透光试验阳性(交通性鞘膜积液)。观察组交通性鞘膜积液42例，其中左侧14例，右侧15例，双侧13例；腹股沟斜疝17例，其中左侧5例，右侧12例；对照组交通性鞘膜积液51例，其中左侧18例，右侧25例，双侧8例；腹股沟斜疝11例，左侧2例，右侧9例。术前将2种手术方式的操作过程、优缺点向患儿家长讲明，由患儿家长选择手术方式。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①临床确诊为交通性鞘膜积液或腹股沟斜疝；②首次手术；③年龄6个月～14岁。排除标准：①嵌顿疝、难复性疝、滑疝、巨大疝；②合并隐睾、睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液；③合并其他疾病需要同期手术。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 疝针的制作 疝针以带侧孔的配药针(1.6 mm×33 mm，TWCZ)经医用油石条打磨将侧孔贯通，环氧乙烷灭菌。

1.2.2 腹腔镜一步穿刺法水分离鞘状突结扎术 全麻下，取15°头低足高平卧位，臀下垫高约2 cm。脐部切口切开皮肤约5 mm，置入气腹针，气腹压力8～10 mm Hg。置入5 mm trocar及Storz腹腔镜。腹腔镜监视下，在脐与耻骨联合连线中点，穿刺置入3 mm trocar，置入微型抓钳，寻及内环口，以内环口的体表投影处为穿刺点，经疝针侧孔穿入2-0涤纶线(图1)，穿刺至腹膜前，环绕内环口内侧分离腹膜至内环口后壁，穿破腹膜至腹腔，抓钳将涤纶线与疝针分离(图2)，留置涤纶线一端于腹腔。后退疝针至内环口前壁腹膜外，同法分离内环口外侧至内环口后壁，穿入腹腔，抓钳将涤纶线腹腔内端穿过疝针侧孔(图3)，拔出疝针，带出腹腔内端涤纶线于腹外。在分离腹膜或分离输精管及精索血管困难时，快速注水1～2 ml辅助分离(图4)。挤压鞘膜囊内气体及液体，收紧缝线并打结，线结位于腹壁肌层下腹膜前间隙。确认内环口闭合确切(图5)，拔除trocar，脐部切口给予缝合腹直肌前鞘1针，皮肤切口给予粘贴腔镜专用贴。

图1 自制疝针 图2 分离内环口内侧，送入缝线 图3 分离内环口外侧，引出缝线图4 注水分离，腹膜隆起 图5 闭合的内环口

1.2.3 腹腔镜传统两步穿刺法鞘状突结扎术 麻醉、体位、trocar穿刺点和气腹压力同一步穿刺法。内环口体表投影处刺入带线送线针，抓钳辅助下，环绕内环口内侧分离，避开输精管与精索血管，于内环口后壁穿破腹膜至腹腔，抓钳夹取结扎线，拔出送线针。经原皮肤戳孔置入取线针，分离内环口外侧至内环后壁，穿入腹腔，拔出缝线至体外并打结，线结位于皮下。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮开始到皮肤切口缝合结束)、术中出血量(以使用的小纱布条来估算，每条吸血量约1 ml)、术后住院时间(出院标准: 患儿生命体征平稳,切口无红肿渗出，阴囊无肿大，饮食及大小便无异常)、术后并发症{包括术后出血、阴囊水肿或血肿、切口感染、医源性隐睾及睾丸萎缩[睾丸萎缩指数>15%判定睾丸是否有萎缩。睾丸萎缩指数：(术前睾丸容积-术后睾丸容积)/术前睾丸容积×100%]}[1]。

1.4 统计学处理

2 结果

所有手术均顺利完成，单侧100例中，17例术中探查发现对侧鞘状突未闭，同时行鞘状突结扎术，隐性鞘状突未闭发生率为17.0%(17/100)。观察组手术时间、出血量均明显短于或小于对照组(P<0.05)，2组术后住院时间和并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表2。观察组1例术后第1天患侧阴囊肿大，经超声复查鞘膜囊仍有明显积液，注射器抽吸观察2 d后出院，随访12个月，未见积液复发。对照组1例因术后第1天腹胀，超声示腹腔积液，二次腹腔镜手术探查见内环处撕裂腹膜出血，成功止血，观察2 d后出院；2例疝针穿刺处皮肤红肿渗出，给予抗生素治疗5 d后痊愈。其余患儿均术后1 d出院。除观察组1例随访12个月外，余120例患儿术后随访6个月，所有患儿切口均愈合良好，无阴囊水肿或血肿、医源性隐睾及睾丸萎缩等并发症发生，患儿均未见复发。

表2 2组围术期情况比较

3 讨论

鞘状突未闭合，如果腹腔内液体与鞘膜腔相通，称为交通性鞘膜积液。小儿鞘膜积液在1岁前有自行吸收的可能，不需手术干预，但张力高的鞘膜积液有可导致睾丸萎缩、睾丸发育迟缓及性激素低下，应积极手术治疗[2]。如果鞘膜腔与腹腔结合部孔道较大，腹腔内容物进入鞘状突和阴囊，可形成腹股沟疝，若出现嵌顿可导致肠管坏死，因此，也应积极治疗。我国新生儿鞘状突未闭合发生率80%～94%[3]。随着生长发育，约37%的患儿鞘状突仍无法闭合，需要接受手术治疗[4]。关于小儿精索或睾丸鞘膜积液，一项病理解剖证实，该类患儿几乎均伴随鞘状突未闭，只是孔径大小不同而已[5]。无论精索鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、精索睾丸鞘膜积液和交通性鞘膜积液，任何一种类型均适合腹腔镜下鞘状突高位结扎，积液的精索或睾丸囊壁本身没有旺盛的分泌功能，可给予穿刺抽吸，不会增加术后并发症发生率及复发率[6,7]。

由于开放手术会破坏腹股沟管的正常解剖，精索血管、输精管、髂腹下神经及髂腹股沟神经损伤的概率增高，部分患儿鞘膜菲薄，术中分离易撕裂从而导致结扎不全[8]。腹腔镜手术不损伤腹股沟管，在腹腔镜放大及冷光源照射下，更容易辨认输精管、精索血管及腹壁下血管，既能避免上述结构损伤，结扎内环口又可达真正意义上的高位结扎。腹腔镜手术可同时探查对侧鞘状突未闭并行高位结扎，有效避免二次手术。术中同时行对侧鞘状突结扎并未增加手术风险及并发症发生率，腹腔镜术后家长对手术瘢痕的满意度更高且术后阴囊水肿、医源性隐睾的发生率更低[9]。

疝内容物刺激疝囊颈，或鞘膜囊内压力长期过高，会引起内环口腹膜炎症、增厚、粘连，普通疝针的腹膜分离无法精确到腹膜水平，如果这些病理改变涉及到精索血管或输精管通过区域，疝针穿行可能伤及精索血管、输精管，导致睾丸萎缩、医源性隐睾的风险增加[10]。另外，当疝针腹膜外穿行困难时，辅助钳的反复抓取容易导致腹膜小穿孔或撕裂，结扎后该处腹膜薄弱，存在术后腹压增加而破口增大导致复发的风险[10]。另外，如腹膜分离不全，过多结扎腹膜外组织，可能导致结扎不全，导致复发。注水分离腹膜，大大减少了上述风险。自2003年腹腔镜下注水分离辅助鞘状突结扎术被报道以来，国内也逐渐出现该方法用于腹腔镜鞘状突结扎的报道[11～15]。本研究中注水分离出水孔距离针头有一定距离，当针头探及粘连区时，快速注水1～2 ml，水压自非粘连区向针头部的粘连区扩张，可达到精确分离。水分离的过程相对柔和，不会损伤小血管导致出血，既能维持视野清晰，又能增加针头移动空间，使手术简便易行，大大减少反复穿刺、钳夹的频率，保证腹膜的完整性[11]。

传统疝针经皮2次腹膜外穿剌很难保证在皮肤与腹膜前间隙之间的路径完全一致，可能一并结扎神经和肌肉在内的腹壁组织，引起术后腹壁牵扯疼痛不适，甚至可能造成疝环割断、线结松动而导致复发[16]。疝针分离内环内侧半后，只需退针于腹膜外，分离内环后外侧半；另外，疝针侧孔长度及宽度均较大，有利于腹腔镜监视下迅速穿线并将结扎线带出体外，不需要传统疝针二次体外穿刺利用线袢套线取线。结扎线结位于腹壁肌层下腹膜外间隙，而非传统腹腔镜手术线结固定于皮下，结扎更牢靠。针体光滑无沟槽，不会钩挂其他组织而妨碍操作，创伤更小。

我们的手术经验：①该自制疝针长约33 mm，目前尚无一例患儿因肥胖导致手术失败，但对于极度肥胖患儿，该方法可能不适用；②涤纶线较滑线(如PROLENE)柔软，摩擦系数高，易操作，较丝线有更好的生物相容性好，异物反应发生率低；③小儿皮肤及腹壁肌肉稚嫩，在置入气腹针及trocar时应尽量避免使用巾钳提拉腹壁，术者及助手手指捏起腹壁进行穿刺更为安全；④置入气腹针前可切开前鞘少许，更有利于穿刺；⑤置入镜头后，应观察有无脐尿管未闭情况及膀胱有无充盈，避免辅助孔穿刺时引起损伤；⑥疝针内环口腹膜分离宜先穿行内侧半，以避免因先穿行外侧半引起腹膜外出血导致精索、输精管识别困难。

综上所述，自制水分离疝针腹腔镜鞘状突高位结扎术具有单次腹壁穿刺、注水分离腹膜的特点，手术时间短，术中出血少，安全有效，疝针取材容易，制备简单，基层医院均可开展，值得推广。