数字化胸腔引流系统在胸腔镜肺切除术后应用的临床价值

樊榕榕 李华艳 陈思思 李鹏伟

(北京大学人民医院胸外科，北京 100044)

肺切除术后一般常规留置胸腔闭式引流，肺漏气是肺切除术后最常见的并发症[1]。漏气可能导致胸腔引流管拔除延迟，增加住院时间和并发症的发病风险[2～4]，减缓患者康复。目前，漏气描述主要依靠水封瓶中气泡溢出情况进行主观判断，且只能记录即时的漏气情况，并无统一的观察及描述规范。数字化胸腔引流系统是一项技术革新，能客观显示并记录患者胸腔漏气情况，并能追溯之前24 h胸腔漏气量及漏气波形，展示患者漏气的发展趋势，为进一步处理提供客观的依据。国外一些研究[5～7]表明数字化胸腔引流系统的使用能缩短术后胸腔引流管带管时间和患者住院时间，减少术后并发症，但也有研究认为数字化胸腔引流系统并不能为患者带来明显益处[8]。研究结果的不确定性使临床医护人员对数字化引流的效果存疑。本文回顾性对比2018年6月～2019年3月我科210例胸腔镜肺切除术的临床资料，旨在评估数字化胸腔引流系统在胸腔镜肺切除术后的临床应用效果。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究210例，男115例，女95例。中位年龄59岁(26～70岁)。按术后是否使用(由医生决定)数字化胸腔引流系统分为观察组102例，对照组108例。左肺病变97例，右肺病变113例。合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)2例。有吸烟史57例。2组患者一般资料比较差异均无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准：①年龄≤70岁；②接受肺切除手术(全肺切除除外)；③患者能够理解并完成自我评估。排除标准：①任何原因导致的再次手术；②术后入住重症监护室并使用呼吸机辅助机械通气。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

观察组：术后采用数字化胸腔引流系统(Thopaz数字式胸腔引流系统)，该装置已在其他研究中有详细介绍[9]，术后即刻初始负压设为重力模式(-8 cm H2O)，根据患者病情变化(引流量以及颜色)给予相应调整，直至引流管拔除。

对照组：术后采用传统胸腔引流装置(三腔胸腔闭式水封瓶)，常规不予接负压，当患者出现明显漏气或相关并发症如皮下气肿时，遵医嘱接墙壁式负压吸引系统(-12 cm H2O)。

均由主治医生、护士每天早、晚2次检查并记录患者肺漏气及引流情况；每天定时评估患者术后疼痛程度1次。为研究该系统能否给护理工作带来便利，组织在岗护士22名按照护理规章与流程模拟操作更换2种引流系统，分别记录各自所需时间。

1.3 观察指标

①术后留置胸腔引流管时间(拔除引流管标准：观察组气体流速为≤20 ml/min至少6 h且液体引流量≤200 ml/24 h；对照组在无负压吸引前提下，咳嗽测试水封瓶无气泡溢出，液体引流量≤200 ml/24 h。此外，2组均应满足胸片显示肺复张良好，引流液颜色为淡黄色或者淡红色清亮)；②术后住院时间(出院标准：生命体征平稳；恢复正常饮食；无需输液；口服镇痛药物可良好镇痛；切口愈合良好，无渗血渗液；各器官功能状态良好；活动自如)；③术后疼痛程度：术后第1、2、3天静息/活动状态疼痛评分(使用NRS数字评分表评估)；④术后胸腔并发症：依据胸外科TM&M并发症与分级系统(Thoracic Mortality and Morbidity Classification) 统计术后Ⅱ级及以上并发症，包括肺炎、肺不张、脓胸、持续大量胸腔积液、乳糜胸、血胸、气胸、皮下气肿、支气管胸膜瘘等；⑤住院费用；⑥装置更换引流瓶时间

(从更换引流装置准备开始到更换完毕所需时间)。

1.4 统计学处理

2 结果

术后带管时间观察组明显短于对照组，住院期间均未出现拔管后再置管患者。观察组术后住院时间明显短于对照组，见表2。2组术后第1、2天疼痛评分无显著差异(P>0.05)，术后第3天观察组患者疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后带管时间、住院时间及术后3 d疼痛评分比较[M(P25，P75)]

2组术后共发生19例并发症(表3)：4例肺不张，行胸腔闭式引流接负压吸引(对照组接墙壁负压-12 cm H2O，观察组直接调节数字化胸腔引流系统负压至-12 cm H2O)，鼓励强化咳嗽；8例大量胸腔积液，保留胸腔闭式引流；6例皮下气肿(均为术侧切口周围皮下气肿，皮下捻发感明显，无胸闷气促，给予胸带绑扎胸部)；1例术后乳糜胸(低脂饮食，2 d后引流液变清，总量减少，24 h总量为200 ml予以拔管)。19例并发症经积极处理后均康复出院。2组患者住院费用无明显差异，见表3。观察组更换数字化胸腔引流系统引流瓶的时间明显短于对照组更换传统引流装置引流瓶时间，见表4。

表3 2组术后并发症和住院费用比较

表4 22名护士模拟2种装置更换引流瓶时间的比较

3 讨论

胸腔闭式引流是胸外科患者术后管理的重要部分，也是胸外科术后护理的主要工作之一。传统胸腔引流装置只能观察瞬时漏气情况，需要医护人员定期观察漏气以及引流情况，且对患者体位要求较高，以防逆行感染或管路滑脱。数字化胸腔引流系统在上述方面进行了技术革新，在胸部引流患者中得到一定程度的应用。既往已经有一些研究，但是国内的研究样本量较小，国内外的研究均注重观察临床指标，对于住院费用以及对护理工作关注较少。我们的研究弥补了既往研究的不足，在观察临床指标的同时，对比新的数字化胸腔引流系统的花费问题和对护理工作的影响。

3.1 数字化胸腔引流系统的应用可以减少临床医疗决策的变异性

在传统胸腔引流装置应用时代，漏气评估主要依赖于医务人员的主观判断，拔管指征主要依据医生的经验，尚无统一标准。由于不能准确地判定是否有漏气而进行的长期观察可能会导致患者住院时间延长，而过早拔除胸腔引流管又可能使患者再次放置胸腔闭式引流的风险增加[10，11]。数字化胸腔引流系统能客观提供漏气指标和趋势，消除主观估计，提供可重复的数据，增加不同医护人员对漏气评估的一致性，减少临床变异，为临床决策者和患者提供相对安全的保障。McGuire等[12]认为应用数字化胸腔引流系统后，无论是护士还是刚进入胸外科的住院医师，他们对于患者术后漏气严重程度的判断都更加接近于有经验的胸外科医师。Varela等[13]将数字化胸腔引流系统用于肺切除术后的研究显示，不同观察者在决定胸腔引管是否拔除时具有较高的一致性。本研究采用统一的拔管标准，默认漏气为20 ml/min，且持续≥6 h为不再漏气的判断标准，作为可以拔除引流管的指征，不仅促进临床实践的标准化，更保障患者的安全。此外，虽然目前研究证实数字化胸腔引流系统对于减少漏气没有直接作用[14]，但由于其能提供漏气的完整且客观的数据，对于术后有较高漏气风险患者的预测,为患者采取更及时的干预措施有重要的价值[15]。

3.2 数字化胸腔引流系统的应用使患者直接获益

通常情况下，胸外科手术后患者在拔除胸腔引流管后才会出院，因此，术后引流管留置时间在很大程度上决定患者的住院时间。引流管拔除需要同时满足引流液颜色、性状以及是否漏气等数项指标要求。术后肺漏气是决定胸腔引流管留置时间的主要因素[16]，长期肺漏气有可能与高龄、肺上叶切除、合并慢性肺部疾病有关[17～19]。关于数字化胸腔引流系统是否在缩短带管时间和住院时间方面存在优势，既往研究存在争议。有研究[5～7]结果支持数字化胸腔引流系统的积极作用。然而Takamochi等[8]报道数字化胸腔引流系统与传统引流装置的胸腔引流管带管时间相似(P=0.149)，2组患者长期漏气(漏气时间>5 d)的发生率也相似(P=0.867)，但该研究样本量偏小，以及2组患者术后早期漏气情况存在差异，导致研究结果的可信性受到一些质疑。本研究观察组术后带管时间、术后住院时间明显短于对照组(P<0.05)。术后并发症会延长住院时间，增加住院费用，甚至会影响患者预后，本研究观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组(χ2=4.142，P=0.042)。

数字化胸腔引流系统能提供持续补偿负压，给予胸腔持续负压吸引，理论上会使胸膜受到刺激，引起患者疼痛，因此，我们预测术后使用数字化胸腔引流系统的患者会比使用传统引流装置的患者经历更严重的疼痛，但观察组术后第1、2天疼痛程度与对照组差异无显著性(P>0.05)，术后第3天显著低于对照组(P<0.05)，与余艳等[20]的研究极其相似，表明数字化胸腔引流系统所产生的负压并未对患者造成不适的感觉，相反却由于患者提前拔管而可能减轻疼痛。这与胸腔镜术后患者的急性疼痛来源相符：疼痛不仅与手术对胸壁、膈肌、肋间神经等带来的切割损害有关[21]，还有很重要的原因是术后放置胸腔引流管对周围组织的刺激。这很好解释了观察组术后第3天的疼痛较对照组减轻可能与其提前拔管相关。

由于数字化胸腔引流系统的成本相对较高，过高的花费是医生或患者拒绝使用的可能障碍因素之一[14]，但本研究观察组住院费用与对照组差异无显著性(P>0.05)。国外研究[22，23]表明相比传统引流装置，使用数字化胸腔引流系统能为患者平均节省430～476欧元。

3.3 数字化胸腔引流系统的使用为临床护士工作带来便利

更换胸腔闭式引流瓶是胸外科临床护士的常规操作，由于引流瓶直接连接患者胸腔，因此，该项操作需要严格遵循无菌原则以避免造成患者感染，并且传统水封瓶在使用前需要连接数个连接管并向瓶内灌注无菌生理盐水，使传统引流瓶的更换时间长，增加了护理工作量。数字化胸腔引流系统采用“干封”原理，不同于传统“水封”结构，且引流管与引流瓶之间有过滤系统，引流瓶与引流系统可直接分离，临床护士在夹闭引流管夹，系统待机状态下即可完成更换操作。本研究结果显示数字化胸腔引流系统更换仅需(4.0±0.7)min，明显短于传统引流装置更换时间为(11.5±1.7)min(t=19.336,P=0.000)。可见，使用数字化胸腔引流系统极大地节约护理操作时间，护士将从传统的护理操作中解放出来，有更多时间为患者提供以往较为薄弱的心理护理、人文关怀等。

本研究表明相对于传统胸腔引流装置，数字化胸腔引流系统对肺切除患者可以缩短术后带管时间、减少并发症、减轻疼痛、便于术后拔管决策和方便护理工作，同时并没有显著增加患者的住院费用，给医、护、患都带来收益，值得进一步推广。由于本研究是单中心回顾性研究，样本量仅有210例，需要今后通过更大样本量的多中心前瞻性随机对照研究证实。此外，由于数字化胸腔引流系统在国内应用并未普及，对于术后参数的设置以及拔管标准均参考国外研究，可能导致研究结果的偏倚，也是本研究的另一个局限。因此，探索一套中国肺切除术后患者应用数字化胸腔引流系统的标准流程也是今后研究的方向。