手术相关女性慢性盆腔痛的病因及诊治分析

侯 征 牛子儒 姚 颖 王 莎 韩劲松 郭红燕 贺豪杰

(北京大学第三医院妇产科，北京 100191)

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain，CPP)是指由各种功能性或(和)器质性原因引起的以盆腔及其周围组织疼痛为主要症状，病程超过6个月的一组疾病或综合征，亦有文献以病程超过3个月为限[1,2]。世界卫生组织2006年的系统分析显示，生育期女性为CPP的高发人群，患病率为2.1%～24%[3]，2017年Lou等[4]关于北京女性性功能障碍的调查研究显示，女性CPP的患病率高达60.5%(2840/4697)。CPP病因可能来源于生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统、神经内分泌系统等，由于病因复杂，临床症状缺乏特异性，多达60%的患者得不到有效诊治[5]。虽然CPP中妇科疾病所占比例仅为20%～30%，但女性患者多首诊于妇科，尤其妇科手术后出现CPP者。本文回顾性分析2019年7月～2020年6月于我院妇科慢性盆腔痛专业门诊诊治的60例盆腔手术后CPP患者资料，分析诊疗方案，总结诊治经验。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组60例。年龄25～66岁，平均40.5岁。主诉下腹隐痛50例，外阴隐痛4例，下腹坠痛2例，阴道隐痛2例，腰骶部隐痛2例。治疗前疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)2～6(3.1±0.9)分。疼痛病程3～240个月，中位数12个月，其中<1年25例，1～5年19例，≥5年16例。46例(76.7%)未绝经，其中9例有痛经。27例阴道分娩1～2次，7例剖宫产1～2次，37例人工流产1～4次。

手术诱因：①腹部手术17例(28.3%)，包括腹腔镜手术12例(全子宫切除5例，卵巢囊肿剔除3例，输卵管切除2例，附件切除1例，子宫肌瘤剔除1例)，开腹手术5例(全子宫切除3例，阑尾切除1例，剖宫产1例)；②经阴道手术43例(71.7%)，包括宫腔镜手术12例，人工流产8例，胚胎停育清宫8例，胚胎移植2例，宫内节育器取出2例、置入1例，分段诊刮1例，宫颈息肉摘除1例，阴道镜检查1例，宫颈锥切1例，取卵1例，输卵管通液1例，阴道分娩4例。

查体重要阳性体征：①腹部检查：压痛6例，扳机点6例，耻骨上压痛3例，髂腹下/髂腹股沟神经区压痛12例。②单指检查：外阴痛1例，盆底肌肉痛6例，阴部神经管压痛31例，膀胱区压痛2例。③子宫：增大、质硬5例，活动欠佳3例，压痛2例，阴道后穹隆触痛结节10例。④附件：卵巢囊肿2例，增厚、压痛5例。⑤查体无明显异常2例。

影像学检查：① 60例均行妇科超声检查，提示子宫肌瘤17例(肌瘤最大径线0.7～6.1 cm)，子宫腺肌病3例，盆腔积液5例，卵巢囊肿4例，输卵管积水1例。② 4例行腰椎MRI检查，其中3例腰椎间盘突出。③ 5例行肠镜检查，1例低级别管状腺瘤，1例黏膜慢性炎。

实验室检查：① 28例行血常规检查，白细胞计数和中性粒细胞分类均正常。② 9例行C反应蛋白检测，结果均正常。③1例子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)行血CA125检测，结果为46.37 mIU/ml(正常值0～35 mIU/ml)，轻度升高。

既往诊治史：47例(78.3%)曾因术后出现CPP就诊，其中9例就诊2个及以上科室，包括妇科45例，中医科6例，消化科3例，精神科2例，普外科1例。使用中成药/中药27例，抗生素21例，针灸2例，抗抑郁药2例，GnRHa 2例，口服避孕药3例，疼痛均未完全缓解。60例均无抗癫痫药加巴喷丁或神经阻滞治疗史。

纳入标准：①年龄20～70岁；②盆腔及其周围组织(包括会阴、肛周、腰骶部)非周期性疼痛超过3个月诊断为CPP[1,2]；③有盆腔手术诱因。

排除标准：①恶性肿瘤；②疼痛病程不足3个月；③无法遵医嘱完成治疗或随访。

1.2 诊断方法

参照我们以前的报道[6]。每位患者就诊时填写CPP问卷(https://pelvicpain.org)，此问卷由国际慢性盆腔痛协会制定，内容包括病史、查体、辅助检查、诊断及处理5个部分。病史包括一般情况、疼痛及伴随症状、既往史、个人史、月经婚育史及家族史。查体包括站位、坐位、仰卧位及膀胱截石位检查。其中仰卧位检查包括腹部视触诊及神经检查。腹部扳机点采用单指触诊，阳性提示可能存在肌肉筋膜痛，耻骨上压痛提示可能存在膀胱炎；神经检查需要通过搔抓、捏、轻触等方式进行浅表检查，判断髂腹下/髂腹股沟神经等分布区域是否存在感觉异常。膀胱截石位检查包括外阴外观、外阴痛、单指检查、双合诊及直肠阴道检查。先行单指检查闭孔肌、梨状肌、耻尾肌等肌肉痛及肌张力，阴部神经管压痛，膀胱区压痛，阴道后穹隆、子宫后壁触痛结节等。按以下标准诊断。

神经病理性疼痛：阴部神经痛采用Labat等[7]提出的“Nantes标准”进行诊断，包括5项基本标准：①阴部神经分布区域疼痛；②坐位时疼痛加重，站立和卧位时均可缓解；③疼痛不影响睡眠；④诊断性阴部神经阻滞后疼痛明显减轻；⑤不伴有客观感觉障碍。髂腹下/髂腹股沟神经痛为腹壁相应神经支配区域疼痛，腹肌紧张时压痛更明显。

盆腔炎症性疾病[8](pelvic inflammatory disease,PID)：最低诊断标准：①子宫压痛；或②附件压痛；或③子宫颈举痛。可伴有下生殖道感染征象。

EMT[8]：有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症，结合影像学检查、血清CA125做出诊断。

肠易激惹综合征[9](irritable bowel syndrome,IBS)：应用罗马Ⅲ标准，在过去的3个月中，每月出现至少3天腹部疼痛或不适感，并且同时出现以下任何2种及以上情况：①排便后腹痛减轻；②病变开始时出现排便频率改变；③病变开始时出现大便性状改变。

本组诊断神经病理性疼痛34例(56.7%)，PID 11例(18.3%)，EMT 7例(11.7%)，PID合并神经病理性疼痛2例(3.3%)，PID合并EMT 2例(3.3%)，EMT合并神经病理性疼痛2例(3.3%)，IBS 1例(1.7%)，原因不明1例(1.7%)。8例全子宫切除术后患者病因均为阴部神经痛。

1.3 治疗方法

依据年龄、生育要求、所患疾病采取个体化的治疗。

1.3.1 神经病理性疼痛(阴部神经痛、髂腹下/髂腹股沟神经痛) 包括药物治疗，物理治疗(手法按摩放松肌肉)，阴部神经或髂腹下/髂腹股沟神经阻滞，神经调控(如脉冲射频、骶神经调节)等。

药物治疗：口服加巴喷丁，第1日一次性口服0.3 g，如能控制疼痛，则维持此剂量；如不能控制疼痛，则于第2日加量至0.6 g，分2次口服；如仍不能控制疼痛，则于第3日继续加量至0.9 g，分3次口服。疗程4周。

神经阻滞：确诊阴部神经痛或髂腹下/髂腹股沟神经痛，口服加巴喷丁未治愈，或患者愿意行神经阻滞治疗时选择。①阴部神经阻滞：膀胱截石位，左手中指、示指置于阴道内指示坐骨棘，右手持长12 cm的22G穿刺针，坐骨结节稍内侧为穿刺点，向左手指示坐骨棘处进针，回抽无血后，每侧阴部神经管周围注入罗哌卡因、利多卡因、复方倍他米松及生理盐水混合溶液10 ml(罗哌卡因100 mg、2%利多卡因10 ml、复方倍他米松7 mg及生理盐水20 ml)。②髂腹下/髂腹股沟神经阻滞：仰卧位，以髂前上棘内侧2横指、腹内斜肌及腹横肌之间为穿刺点，20G穿刺针扇形注入药物同上。神经阻滞后2周根据疼痛缓解情况决定是否需要再次行神经阻滞，可行1～3次神经阻滞。

1.3.2 PID 根据经验选择广谱抗生素覆盖可能的病原体，给药方案参考中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组盆腔炎症性疾病诊治规范(2019修订版)[8]。研究[10,11]显示，在抗生素治疗的基础上辅以中药治疗，在减少PID后遗症方面有一定作用。我中心常用药物包括复方银花片(北京大学第三医院制剂，成分为金银花、蒲公英、苦地丁)及桂枝茯苓胶囊等。本组60例中10例使用中药治疗。

1.3.3 EMT 对CPP合并痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成者，使用口服避孕药[12]。

1.3.4 IBS[13]避免诱发或加重症状的食物，调整相关生活方式。腹泻型IBS使用解痉剂、止泻药。便秘型IBS使用利福昔明、渗透性泻剂。均辅以益生菌、中医药。抗抑郁焦虑药可试用。

1.4 治疗效果评价

治疗后每2周慢性盆腔痛门诊复查，评估是否需要继续治疗。我们自定的疗效评价标准：①完全缓解，疼痛消失，VAS评分降至0分；②部分缓解，VAS评分降低≥50%，或疼痛频率减少≥50%；③无效，VAS评分或疼痛频率降低<50%。治疗有效率=[(治愈+有效)/总例数]×100%。

2 结果

2例神经病理性疼痛、3例EMT患者因近期妊娠计划未干预(其中2例随访期间已妊娠，妊娠后疼痛完全缓解)；55例治疗后随访1～9个月，平均2.6月，完全缓解18例，部分缓解34例，无效3例，治疗有效率94.5%(52/55)，具体如下：

①神经病理性疼痛32例(阴部神经痛27例、髂腹下/腹股沟神经痛5例)：加巴喷丁治疗21例，神经阻滞治疗6例，加巴喷丁+神经阻滞治疗5例。完全缓解8例，部分缓解22例，无效2例。

②PID 11例：抗生素治疗3例，抗生素+中成药治疗7例，抗生素+阑尾切除术治疗1例。完全缓解8例，部分缓解3例。

③EMT 4例：均口服避孕药治疗。1例完全缓解，3例部分缓解。

④神经病理性疼痛+PID 2例：抗生素治疗1例，抗生素+加巴喷丁治疗1例，均部分缓解。

⑤神经病理性疼痛+EMT 2例：加巴喷丁治疗1例，加巴喷丁+神经阻滞治疗1例。1例部分缓解，1例无效。

⑥PID+EMT 2例：抗生素+中成药治疗1例，抗生素治疗1例。1例完全缓解，1例部分缓解。

⑦IBS 1例：经益生菌、中成药治疗，部分缓解。

⑧原因不明1例，经中成药治疗后部分缓解。

治疗无效3例情况：1例分段诊刮术后出现阴部神经痛合并EMT，可疑存在间质性膀胱炎，经口服加巴喷丁、阴部神经阻滞治疗后，VAS评分从5分降至3分，疼痛频率几乎无减少，因新冠疫情尚未返京诊治；1例开腹全子宫切除术后出现阴部神经痛，经加巴喷丁治疗4周、阴部神经阻滞3次后，VAS评分从3分降至2分，疼痛频率几乎无减少，因症状不影响生活，患者未继续治疗；1例腹腔镜卵巢囊肿剔除术后出现髂腹下/髂腹股沟神经痛，经加巴喷丁治疗4周，VAS评分从3分降至2分，疼痛频率无减少，因症状不影响生活且有妊娠计划，未继续治疗。

3 讨论

CPP病因复杂，涉及多器官、系统，诊断困难，治疗棘手。目前有关CPP的治疗现状国内报道很少。术后慢性疼痛(chronic postsurgical pain，CPSP)是指[14]：①手术后出现或强度增加的疼痛；②疼痛至少持续3个月，显著影响生活；③可能为术后急性疼痛的延续，也可能为新出现的疼痛；④疼痛局限于手术区域或手术累及神经所支配区域；⑤排除其他可能引起疼痛的原因，如感染或恶性肿瘤复发。CPSP的发展涉及多种机制，主要包括外周和中枢神经敏化引起的神经病理性疼痛。CPSP在所有手术后的发生率约为10%，每年全世界手术量多于3.2亿例，这预示CPSP逐渐成为一个全球性的公共健康问题[15]。本研究60例均为术后出现CPP，但仅34例神经病理性疼痛为CPSP。如果能在妇科门诊从PID和EMT等常见女性CPP病因中鉴别此类疾病，更多患者可能得到治疗。

除分娩及手术等诱因外，炎症、自身免疫疾病、放疗、肿瘤压迫、焦虑抑郁等心理因素，均有可能为阴部神经痛等神经病理性疼痛的诱因。神经病理性疼痛对消炎镇痛药和阿片类药物反应较差，但对抗惊厥类药物有很好的反应[16]。加巴喷丁在中枢神经系统中主要与突触前神经元钙离子通道的N型及P/Q型上的α2/δ亚基相结合，抑制活性钙离子的兴奋串联产生作用[17]。但近期Horne等[18]的多中心RCT研究显示加巴喷丁治疗并没有显著减轻CPP患者的疼痛，反而与安慰剂相比，加巴喷丁的副作用发生率更高。神经阻滞是指通过局部注射局麻药等阻断神经纤维传导功能，阻断疼痛自外周到中枢的恶性循环，以暂时或长期缓解疼痛。在妇科应用较多的神经阻滞为阴部神经阻滞(外阴、阴道疼痛)，髂腹下/髂腹股沟神经阻滞(盆腹腔手术后慢性下腹疼痛)，脊神经阻滞(腰骶部疼痛)等[16]。本研究中32例神经病理性疼痛患者经以上方法治疗，有效率达93.8%(30/32)，治疗效果满意。

EMT除引起周期性疼痛外，也是CPP的重要病因之一。本研究11例存在EMT，其中9例为经阴道手术后，2例为分娩后，但因病例数较少，难以阐述术后慢性疼痛中发现EMT为偶然因素还是医源性因素。在妇科手术时应把握以下原则避免医源性EMT发生：①尽量避免多次宫腔手术操作；②月经前禁做输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔；③宫颈及阴道手术不宜在经前进行，以避免经血中内膜碎片种植于手术创面；④人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，并避免突然将吸管拔出[12]。

PID是妇科门诊常见疾病，也是CPP的重要病因。本研究中25%(15/60)存在PID，其中1例合并阑尾炎，行阑尾切除术并经抗生素治疗后疼痛完全缓解，其他14例经抗生素治疗后8例完全缓解，6例部分缓解。此15例中13例为经阴道手术后，可能存在经阴道手术增加生殖道逆行感染的因素。在宫腔内操作如刮宫、输卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等时，由于手术致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染，如果治疗不及时，可能导致术后反复盆腔炎或盆腔炎后遗症。这提醒妇科医生严格掌握经阴道手术指征和时机，做好术前阴道准备，术中注意无菌操作，预防感染[12]。

IBS亦为常见的非妇科CPP病因。IBS是一种功能性肠病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯[频率和(或)性状]的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变[13]。本研究中1例诊断IBS，为宫腔镜术后患者，无法明确其IBS与手术关系，但不能除外与手术应激有关。

另外，间质性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)也是女性CPP的常见病因之一，为与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，可伴尿频、尿痛、性交痛等，并证实无泌尿系感染[19]。本组3例有耻骨上压痛体征，其中1例可疑合并IC。

本研究中55例患者经明确病因后治疗，有效率94.5%(52/55)。治疗效果可能同时与患者精神心理因素有关。术前焦虑、抑郁在许多不同的手术都与CPSP有关，而术后疼痛更加剧了焦虑和CPSP的风险[20]。本组患者在慢性盆腔痛专业门诊就诊过程中，明确术后出现慢性盆腔痛的病因，从而减轻焦虑，有助于减轻疼痛。但患者心理因素仍需进一步客观研究。

综上所述，手术相关的女性慢性盆腔痛有不同病因，可能为髂腹下/髂腹股沟神经痛和阴部神经痛这些神经病理性疼痛，也可能是EMT、反复PID，甚至IBS、IC等非妇科病因。针对病因治疗可得到较好的治疗有效率，如使用加巴喷丁或神经阻滞治疗神经病理性疼痛。