术中CT辅助颈椎前路显微减压术治疗颈椎病

魏梁锋 郑兆聪 薛 亮 陈业煌 王守森

(联勤保障部队第九○○医院神经外科，福州 350025)

颈椎前路椎间盘切除减压融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和椎体次全切除减压融合(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)是颈椎前路手术治疗颈椎病的两种主要术式。在充分保护病变节段脊髓、神经根的前提下对其实施彻底减压，以及术后对颈椎稳定性尤其是矢状面力线平衡的维护，是必须关注的两个关键。2017年2月～2019年6月，我们对颈椎病89例采用术中CT辅助下颈椎前路显微减压术，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组89例，男50例，女39例。年龄24～75岁，(48.3±11.5)岁。均有不同程度颈部酸痛，伴上肢麻痛51例，伴四肢乏力43例。体征：颈部棘突压痛、叩击痛28例，臂丛神经牵拉试验(Eaton试验)阳性27例，椎间孔挤压试验(Spurling试验)阳性20例，Hoffmann征阳性36例。均行颈椎正侧位、斜位及动力位X线片，颈椎CT骨扫描+三维重建以及颈椎MRI。颈椎病类型：神经根型39例，脊髓型41例，神经根与脊髓混合型9例。病变节段：单节段46例(C3/49例，C4/513例，C5/617例，C6/74例，C7/T13例)，双节段34例(C3/4、C4/514例，C4/5、C5/616例，C5/6、C6/74例)，三节段5例(C3/4～C5/63例，C4/5～C6/72例)，跳跃节段4例(C3/4、C5/62例，C3/4、C6/71例，C4/5、C6/71例)。

入选标准：病程>3个月的神经根型、脊髓型及神经根与脊髓混合型颈椎病。

排除标准：压迫因素来自脊髓和神经根后方，如黄韧带肥厚；受累平面在3个以上；有明显的先天性颈椎管狭窄；神经根症状仅为钩椎关节骨赘或向外侧破裂的椎间盘所致，且颈椎生理曲度正常(这种情况选择后路椎间孔开窗减压)；全身情况不能耐受全麻手术。

1.2 手术方法

X线检查观察颈椎生理曲度、椎间孔大小及脊柱稳定性。CT扫描观察颈椎骨质增生、后纵韧带有无骨化，中央椎管、侧隐窝有无狭窄，并测量C2～C7矢状位垂直距离(C2-7sagittal vertical axis，C2-7SVA，即颈椎处于中立位时C2椎体几何中心的铅垂线至C7后上角垂线的水平距离，正常值14～20 mm)。MRI观察椎间盘突出和脊髓、神经根受压情况。

1～3个椎间盘层面颈髓前方压迫的79例行ACDF，颈椎椎体退变严重或其后方后纵韧带钙化拟减压区域在椎体后方的10例行ACCF。

全麻，仰卧位，头部轻度后伸，肩下略微垫起。根据病变节段做3～4 cm颈前横切口。切开皮肤和皮下组织，提起颈阔肌全层切开，并进一步向上、下方向游离颈阔肌后方，以利于软组织牵开。沿胸锁乳突肌前缘纵向切开筋膜浅层，用手指或血管钳钝性分离胸锁乳突肌和舌骨下肌群的疏松结缔组织，牵开器将气管、食管、舌骨下肌群牵向内侧，胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧。剪开颈筋膜深层，显露椎体表面。向两侧沿骨膜下剥离颈长肌以增加显露。采用德国西门子SOMATOM definition AS术中螺旋CT扫描仪行颈椎CT骨扫描及三维重建，对病变椎间隙进行定位，并测量C2-7SVA。确定位置后，在德国徕卡M525/OH4型手术显微镜下切开前纵韧带、纤维环，椎体撑开器撑开手术节段椎间隙，用髓核钳、刮匙等器械取出变性的椎间盘组织。磨钻磨除椎体后缘增生的骨赘，显露后纵韧带，根据术前MRI提示，进一步对硬膜囊前方和(或)两侧椎间孔进行彻底减压。对于双节段、三节段、跳跃节段病变，按上述方法从上到下依次减压。行ACCF者在次全切除退变椎体的基础上进一步减压。减压完毕后在减压槽内植入填充人工骨修复材料的合适型号的椎间融合器或钛笼，并以钛板预固定。再次行术中颈椎CT骨扫描三维重建，观察病变椎间隙骨性减压范围及内植入物位置，去掉颈后小垫枕使其保持中立位复测C2-7SVA(目标值12～18 mm)。锁紧钛板，逐层缝合浅筋膜、颈阔肌、皮下及皮肤。

1.3 观察指标

记录术前1天、术后1周、术后3个月及术后1年4个时间点疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)及颈椎病日本骨科协会(Japanese Orthopedic Association，JOA)评分。同时复查颈椎X线、CT、MRI。临床疗效根据末次JOA评分改善率确定：改善率=[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%。治愈为改善率100%；显效为改善率>60%；有效为25%<改善率≤60%；无效为改善率≤25%。

2 结果

2.1 临床疗效

手术均顺利完成，8例术中C2-7SVA>18 mm，调整椎间融合器型号或钛笼长度使C2-7SVA达到目标值12～18 mm，6例纠正减压区域偏移。89例随访12～35个月，中位数16个月。手术后VAS评分逐渐下降，JOA评分逐渐上升，差异均有统计学意义(P=0.000)，任意两个时间点比较差异均有统计学意义(P=0.000)(表1)。术前C2-7SVA(23.3±1.4)mm，术中(14.9±1.0)mm，末次随访(15.5±1.0)mm，差异有统计学意义(F=2335.646，P=0.000)；术中和末次随访均显著低于术前(P均=0.000)。治愈39例(43.8%)，显效36例(40.4%)，有效12例(13.5%)，无效2例(2.2%)；总有效率为97.8%(87/89)。无效2例：1例C3/4～C5/6脊髓型颈椎病行三节段ACDF，1例C4/5后纵韧带钙化并脊髓型颈椎病行ACCF，均未再手术。

表1 术前、术后各时间点VAS、JOA评分的变化

2.2 并发症

术中硬膜囊破裂3例(3.4%)，其中磨除骨化的后纵韧带时误伤2例，磨除椎间孔内侧壁时误伤1例，立即予以自体肌肉、明胶海绵及EC胶封堵；术后脑脊液漏1例(1.1%)，经抬高床头、腰池置管持续引流3天停止。未发生神经损伤、椎间隙感染、颈椎不稳、植入物松动和脱落。

2.3 典型病例(图1)

患者女，45岁，颈部酸痛伴四肢乏力3年。查体：颈肩部肌肉紧张，C5、C6棘突轻度压痛、叩击痛，臂丛神经牵拉试验(Eaton试验)阴性，椎间孔挤压试验(Spurling试验)阴性，双下肢肌力V-级，左侧Hoffmann征阳性。CT及MRI提示C4/5、C5/6椎体骨质增生并椎间盘突出，相应节段脊髓受压。术前诊断：颈椎病(脊髓型)。全麻，CT辅助下经颈椎前路行脊髓显微减压+椎间融合术。术后1周肢体乏力症状逐渐缓解，术后第4天复查MRI提示脊髓压迫解除，末次随访术后13个月复查颈椎CT测量C2-7SVA在正常范围。

图1 典型病例手术前后影像学表现及术中情况 A、B.术前MRI矢状位和轴位显示C4/5、C5/6椎间盘变性并突出，相应节段脊髓受压(箭头)；C. X线左侧斜位片示C5/6椎间孔较小(箭头)；D.术中CT重建矢状位上测量C2-7 SVA=25.68 mm；E.显微镜下完成病变椎间隙减压，硬膜囊膨出满意；F.减压槽内植入6号Zero-P椎间融合器；G.术中CT轴位观察骨性减压范围；H.术中CT矢状位观察融合器植入情况，并再次测量C2-7 SVA=14.73 mm；I.术后第4天复查MRI提示病变节段脊髓压迫解除；J.术后13个月复查颈椎CT测量C2-7 SVA=16.58 mm

3 讨论

颈椎病发病率高，多发生于40～50岁人群，近年来发病年龄有年轻化趋势。突出髓核和增生的骨赘对神经根和(或)脊髓的压迫是颈椎病主要致病因素[1]。

颈椎前路减压术是主要的手术方式，通过颈前方解剖间隙，可切除突出的椎间盘和椎体后缘、椎间孔增生骨赘，令受压的神经根和脊髓获得直接减压；同时，通过术中椎体撑开、椎间融合器植入，使松弛的黄韧带皱褶绷紧达到间接减压，恢复颈椎前凸，是当前治疗颈椎病的“金标准”术式[2～4]。我们采用该术式治疗颈椎病89例，总有效率97.8%，手术节段椎间融合满意，手术有效、安全。

将显微镜技术应用于ACDF、ACCF的颈椎前路手术，与传统直视下手术相比，在保证手术安全性与有效性方面更有优势。罗海涛等[5]的meta分析结果表明，与传统直视下手术相比，显微镜辅助下行颈椎前路减压能显著提高JOA评分和神经功能改善率，减少术中出血量及并发症发生率。

关于术中CT的应用，潘冬生等[6]报道可以帮助了解骨性减压的范围，从而增强颈椎前路手术的安全性，改善预后。由于在显微镜下操作时术者视线常不自主地向对侧倾斜，故易造成术者侧减压不充分，这种情况若仅从C臂X线机透视是无法观察到的。本组术中CT发现减压区域偏移并立即实施纠正6例。同时，术中CT还能术中定位以及测量C2-7SVA。颈椎矢状面力线平衡与颈椎病神经功能预后关系密切。C2-7SVA和T1倾斜角是衡量颈椎矢状面力线平衡的2个重要参数。由于T1倾斜角在不涉及C7/T1节段的颈椎手术中是恒定的，故C2-7SVA成为颈椎病手术需观测的主要参数。C2-7SVA反映颈椎前倾的程度，其增加可致头部重心垂线前移，超出人体以“最低能量消耗”来维持平衡状态的调节范围，进而影响术后神经功能恢复。颈椎曲度与节段角度呈正相关，而C2-7SVA与颈椎曲度(C2-7Cobb角)呈负相关[7]。因而颈椎前路手术通过植入椎间融合器来恢复手术节段角度，可以缩小C2-7SVA。健康人群C2-7SVA<20 mm；当其超过22 mm时颈椎失稳发生率增高[8]；当其超过40 mm即判定为颈椎矢状位力线失平衡[9,10]。颈椎手术后C2-7SVA与VAS呈正相关，与健康相关生活质量呈负相关[11,12]。因此，通过术中CT辅助，可即时测定C2-7SVA，其值过大时可通过调整椎间融合器型号或钛笼长度，将其纠正至正常范围。本组在术中CT辅助下，获得病变节段的精确定位和充分的骨性减压，并经测定和调整C2-7SVA使全组获得满意疗效，随访期内无颈椎失稳。

结合本组手术经验和文献报道，术中需注意以下几个环节。①彻底解除脊髓和受累神经根的压迫是保证手术疗效的关键。如果脊髓和神经根减压不充分，术后症状残留。我们体会，在显微镜下操作时术者视线常不自主向对侧倾斜，易造成术者站立侧神经根减压不足。本组无效2例均为显微镜下对右侧椎间孔减压程度高估造成，术后右侧神经根症状未能缓解。当然，亦不能过度减压，否则可能导致椎动脉及神经根损伤[13]。②适当的椎间隙撑开高度可减少术后轴性痛的发生。王海波等[14]研究指出，椎间隙撑开高度应参照自身正常椎间隙高度使其在自然高度范围内，对预防术后轴性症状的发生有意义。椎间隙高度过高会导致术后轴性症状发生率增加，也是C5神经根麻痹的重要因素[2]。③选用合适型号的椎间融合器和合适长度的钛笼。尽管增大椎间隙高度可增大手术节段椎间孔的高度和面积，并且有助于缩小C2-7SVA，但型号过大的椎间融合器和过长的钛笼同时也会使上、下位相邻节段椎间孔的高度和面积减小，进而引起相邻节段神经根受压，新增神经功能缺失[15,16]。椎间融合器型号过小则颈椎曲度纠正不足，造成C2-7SVA过大。所以，在手术结束前通过术中CT测量C2-7SVA，可以对是否调整椎间融合器型号做出判断。④椎间融合器植入时需顾及终板的倾斜角，确保椎间融合器与终板贴合，否则易使局部应力集中，椎体的纵向负重能力下降，造成融合器塌陷或融合率下降[17]。⑤非连续性节段减压融合问题。对于非连续性节段颈椎病的融合方式目前仍有争议。由于担心上下节段融合而给中间带来应力的增加，有些作者倾向将中间正常节段也融合在内，但这样做牺牲更多颈椎活动范围，也增加不融合的风险。跳跃式颈椎前路减压融合术对于非连续性颈椎病的治疗有减压彻底、融合率高等优势[18,19]。Yilmaz等[20]认为跳跃式前路减压融合的生物力学稳定性及螺钉在轴向旋转抗拔出能力更佳，为跳跃式减压能够获得更好融合率提供了理论支持。我们的经验是，跳跃式ACDF术式是一种可选的合适手术方案，同时还能减少患者的经济负担。

综上所述，术中CT和显微镜技术联合应用，使颈椎前路手术安全，减压精确充分，有利于维护术后脊柱稳定性。