压力性损伤患者的护理疏漏和差错的初步探索

黄丽霞，潘虹，赖春兰

住院期间可能会发生由于护理差错引发的不良事件，如一些护理程序没有按照要求完成，或者说患者需要的护理被遗漏或延误，或由于某些因素护理并没有得到充分的执行［6］。文献报告中，归咎其原因涉及到人员短缺或人员配置不合理、护理工作负担重、缺乏团队合作、工作疏忽等［5，7-12］。临床实践中的一些常规护理如患者活动、教育、口腔卫生、翻身、床上擦洗、皮肤护理、适当的监督和护理计划的制定或更新都经常被忽略［5，7-10］。

压力性溃疡（压力性损伤）是专业人士在护理实践中面临的一个重要挑战，主要是因为它们是可以预防的［20］。预防这些风险的第一步是使用量表来检测风险类型，这些风险评估结果制定相关的护理计划。卧床病人至少有压力性损伤的风险，卧床不活动是压力性溃疡发展的主要诱因。到目前为止，调查这些护理失误的报答不多，在本研究只是记录了在护理实践中对于压力性损伤及存在风险的患者处理中的护理遗漏，也是研究这类疾病、制定更精致的护理计划和管理政策提供的一个初探。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月到2019年1月在我院各专科住院的患者和相关护理人员为研究对象，住院患者包括有压力性损伤风险患者或已有压力性损伤的住院患者；研究护理人员为我院各科的正式编制的护士和护师（排除进修人员、实习护士理和临时护理员）。共有203 名护士以及359 例患者被纳入研究系列。这项研究得到医院方的同意以及伦理委员会批准和参与者的知情同意。

1.2 研究方法

借鉴PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环的实施和参阅文献［h］报道的方法，成立由5 人组成压力性溃疡调查小组，成员由护理部、专科护士长、专科护士组成，其中副主任护师2 人、主管护师2 人、护师1 人。通过查阅护理记录资料及现场调查发现科室在压力性损伤管理中存的护理失误［a，b］。根据压力性损伤预防和管理的最佳实践和护理方案指南［22，24］，本研究参照文献设计一份表格，包括有压力性损伤风险或有压力性损伤的住院患者所需的护理内容。

1.3 研究内容

通过检查护理人员对于具有压力性损伤危险性和压力性损伤患者的护理过程中发现和记录护理差错，具体内容包括：①检查有压力性损伤风险或有压力性损伤的住院病人的护理疏漏或差错。②对疏漏或差错的原因进行分析。③确定护理差错与相关因素的关系。

2 结果

2.1 调查对象和科室的基本情况

根据参与研究的护理人员的特点，女性占主导地位（88.2%）。年龄在26 至30 岁之间，工作经验和年限不等，平均工资年限8.6年（3～17年）。检查及收集数据时间以夜班为主（39.75%），其次是早班（35%）和下午班（22%）。31.6%拥有中专护理学位，42.0%具有大专学历，26.4 有本科学历。调查科室中。最大护理人数为内科（22.4%），其次依次是外科、神经科、重症监护病房（分别为19.9%、16.1%、11.2%）。患者平均年龄为40.2±19.3（18～84）岁，平均住院时间7.25±6.3（2～47）天，患者中男性占58.6%。调查患者的分布情况见表1。

表1 参与调查护理差错的基本情况

2.2 护理人员对预防和治疗压力性损伤护理要素的认识和完成情况

表2显示护理人员对住院患者针对压力性损伤护理要素的理解和执行情况。护理记录发现的问题主要包括患者出院教育（25.77%）、向患者和家属提供预防压力性损伤的建议（4.11%）、完善的压力性损伤护理（3.0%）、记录压力性损伤的易发因素（2.9%）；回答和操作错误则主要是是如何皮肤护理/伤口护理（16.32%）、患者要求帮助如厕（5.59%）。

表2 护理人员对住院病人预防和治疗压力性损伤的认知（n=161）

2.3 住院病人在预防和处理压力性损伤的护理执行情况和差错

表3 显示了在被认为有风险或有压力性损伤的患者中的护理差错。出现最多忽视、失误或差错（未执行或执行不当）的项目包括气动床垫的使用（36.92%）、尿布干净干燥（12.42%）、维护患者的日常卫生（11.32%）、固定引流管得当（11.15%）、尿失禁会阴部潮湿（10.13%）。

2.4 护理遗漏的原因分析

表2 显示了来源于护理人员的调查，结果认为护理遗漏或差错的的主要原因是人力资源的因素，其次是物质资源不足、失误等（表4）。

3 讨 论

在这项研究中，对于有压力性损伤风险的患有压力性损伤的患者的护理缺失是普遍存在，虽然不是较高的比例存在，但护理遗漏或差错可能会影响患者的预后。护理人员的调查结果来看，这些问题的主要原因是全面性的，包括护士们的认知和具体实践，如评估和记录易导致压力性损伤发展的危险因素、定期或根据需要进行体位转换、创面处理等。这些现象与文献报道忽视这一护理可增加压力性损伤发展的风险相符合［5，10，11，c］。发生这些护理差错或缺失的原因可能与人员不足、部分物质不到位及与患者和家属沟通或教育不够有关。因此，护理管理者应根据患者存在的压力性损伤风险制定预防措施和实施相应护理计划，也要监督执行情况、护理依从性和提高所需护理的能力。

表3 住院病人预防压力性损伤的护理执行情况和差错

表4 护理差错的原因调查

人力资源是护理人员考虑的最相关因素，主要是突出了人员不足。据文献报道，一个人员配备完整和称职的护理工作人员可以减少护理的疏漏和护理结果［11，12］。Rogowski 等报告，新生儿重症监护室护士严重不足与极低出生体重新生儿发热医院感染的风险增加有关；Kalisch 等研究认为实际护理人员配置数（患者每日护理时数）是发生护理差错的重要预测因子。护理人数的配置涉及到病床数量（或使用率）、疾病的程度、病房条件和配套设施等相关［d］。因此，当人力资源有限时，护理人员必须优先考虑重症患者或当下必须解决的护理问题如执行静脉注射医嘱，即执行的优先护理通常与药物治疗相联系。这些工作的结果会增加对患者产生负面结果的风险，尤其是压力性损伤。物质因素有关的护理差错联系到用品、设备不可用或在需要时无法正常工作，或者是缺乏［6，12］。另外，改善护理人员之间的交流与有效沟通、改善医护关系、针对患者和家属的护理教育也是避免遗漏影响结果的重要部分。

关于对有压力性损伤风险或患有压力性损伤的患者的护理，缺漏的护理主要是在骨隆突部位，与医疗器械或其他器械接触的部位如干扰患者活动的固定引流管，气动床垫和日常患者卫生［5，10，11］。另外，压力性损伤患者大多在住院期间发展，这证实了护理疏漏与患者结局之间的关系，不注意预防压力性损伤在很大程度上促进了压力性损伤的发展。

由于调查缺乏严格的连续性，在有压力性损伤风险或患有压力性损伤的患者中，护理缺漏的情况可能更严重，尤其对于出现并发症的患者中，增加的护理工作量、增加的工作复杂性及医疗材料使用增加可导致压力性损伤发生。这些因素与住院时间延长、费用增加有关。增加护理的人力资源，根据患者的需要提供特定数量和能力的持续护理。同时，监控护理力度、提高护理质量、监测压力性损伤指标、评估发生压力性损伤的风险、标准化干预措施等都需要进一步的改善。