蒙脱石散联合Vit.Bco 治疗对大剂量甲氨蝶呤化疗致口腔溃疡的效果观察

黄婉芸，邱逸紅，颜洁，董颖

口腔黏膜炎是大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）为基础的化疗的一种严重和常见的不良反应。口腔粘膜炎和骨髓抑制是HD-MTX 的剂量毒性效应。口腔粘膜炎会因疼痛、无法进食、无法吞咽和说话而损害患者的生活质量，严重的粘膜炎与威胁生命的感染风险增加有关［1，2］，需要全肠外营养、静脉镇痛治疗，并可能延长住院时间，增加经济负担和医疗资源消耗［3-6］。到目前为止，还没有一种药物被证明具有明确的临床疗效。本研究通过探讨蒙脱石散联合Vit.Bco 在大剂量甲氨蝶呤化疗后口腔溃疡中的处理疗效，旨在为进一步做好甲氨蝶呤化疗致口腔溃疡的护理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月～2019年12月在茂名市人民医院血液内科住院行大剂量甲氨蝶呤化疗致口腔溃疡的ALL 患者102 例，按治疗方法不同，分为对照组49 例，观察组53 例，2 组患者的性别、年龄、患病时间、口腔溃疡程度等，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。口腔溃疡分级参照世界卫生组织（WHO）标准：将口腔溃疡分为0～Ⅳ级。0 级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1～2 个1.0 cm的溃疡和数个小溃疡，能进食；Ⅱ级：口腔黏膜有1 个直径＞1.0 cm 的溃疡或数个小溃疡，能进食。Ⅲ级：口腔黏膜有2 个＞1.0 cm 的溃疡和数个小溃疡，能进流质饮食：Ⅳ级：口腔黏膜有2 个以上＞1.0 cm 的溃疡或融合溃疡，不能进食。纳入标准：①诊断明确（骨髓象确诊）；②既往没有口腔溃疡病史；③经检查患者均符合化疗引起的口腔溃疡。排除标准：肝肾功能严重损害并伴有免疫功能缺陷者。

表1 2 组患者一般资料

1.2 研究方法

成立口腔溃疡管理小组，所有小组成员由工作3年以上的护理人员组成，均经过专业培训。每天由接受过专业培训的护士评估患者的口腔情况并记录，2 组化疗患者采用相同的护理方法及健康宣教，均进食清淡的食物，避免辛辣刺激性食物。

对照组：患者在使用大剂量甲氨蝶呤化疗后出现口腔溃疡，常规用生理盐水250 mL+注射用碳酸氢钠250 mL 的混合液漱口，在三餐前后以及睡觉前后用20 mL 漱口水漱口，每次含漱3～5 min，尽量让漱口液与口腔黏膜充分接触，漱口30 min内禁食、禁水。出现口腔疼痛者加用生理盐水500 mL+利多卡因5 mL 的漱口水在进食前含漱，每次含漱时间为3 min。

观察组：在常规治疗组的基础上，将Vit.Bco 1 粒研磨成粉后加蒙脱石散1 包用冷开水调和成糊状涂抹在溃疡处，每天三次，每次涂抹30 min 内禁食、禁水。

1.3 评价指标

观察2 组患者口腔溃疡的愈合和疼痛评分，记录观察组口腔溃疡面积和疼痛评分的变化。根据患者使用一周后的临床症状和溃疡愈合情况来判定。痊愈：疼痛消失，口腔溃疡愈合；有效：疼痛减轻，口腔溃疡面积缩小，红肿减轻；无效：疼痛无减轻或加重，口腔溃疡面积无缩小或继续扩大。痊愈与有效视为总有效。利用数字等级评定量表（NRS）来评估两组患者口腔疼痛程度，每天1 次，记录患者口腔疼痛的程度。根据疼痛评分将疼痛分为无痛（0 分）、轻度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～10 分）4 个级别。

1.4 统计学分析方法

应用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析与处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用频数或构成比（%）示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组不同等级口腔溃疡治疗效果的比较

Ⅰ级口腔溃疡治疗有效率：观察组为95.00%，对照组为94.74%，2 组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Ⅱ～Ⅳ级口腔溃疡的治疗有效率：观察组分别为100.00%、90.00%、87.50%，高于对照组的88.23%、42.86%、25.00%，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2 组不同等级口腔溃疡治疗有效率评价

2.2 两组患者的总治疗效果的比较

Ⅰ患者级口腔溃疡7 天治疗总有效率：观察组的治疗总有效率为94.33%，对照组的治疗总有效率为77.55%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的疼痛评分为2.29，对照组的疼痛评分为2.97，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。综上所述，观察组总治疗效果高于对照组，差异有统计学意义。

表3 2 组患者的总治疗效果比较

3 讨 论

对于大剂量甲氨蝶呤化疗引起的口腔溃疡患者来说，Ⅲ～Ⅳ级口腔溃疡意味着随后的化疗周期被推迟，Ⅳ级粘膜炎更是一种紧急情况，要求尽快缓解病人的症状。最近，来自多国癌症支持护理协会的循证管理指南［8］提出了一些建议以提高患者生活质量，包括良好的口腔卫生、使用抗菌和抗真菌漱口水进行口腔净化以及局部和全身疼痛管理。除了治疗口腔粘膜炎外，还使用了许多物质，如冰片［9，10］；抗氧化剂如谷氨酰胺、N-乙酰半胱氨酸、盐酸苯海明和抗炎药，如前列腺素E1 和E2［11］。

蒙脱土是蒙脱石的一个亚类，是一种天然八面体硅酸盐，具有2 个四面体二氧化硅层中间夹一个氧化铝八面体。研究表明，蒙脱石对黏膜有多种保护作用。首先，蒙脱石能与粘液结合，进而增强粘液屏障功能，维持消化道正常生理；蒙脱石被认为可以降低结肠的敏感性，促进上皮细胞再生，还能激活凝血因子Ⅶ和Ⅷ，在消化道发挥局部止血作用［12，13］。蒙脱土的副作用最小，广泛用于治疗腹泻、溃疡和胃肠道出血［14］。

本研究中，对照组我们采用常规的漱口水（生理盐水250 mL+注射用碳酸氢钠250 mL 混合液）对患者进行口腔护理，常规漱口水能起到清洁口腔的作用，提高口腔的PH 值，同时可以预防真菌感染，起到预防口腔溃疡发生的作用。从上表2 中可以看出，患者出现Ⅰ度口腔溃疡时，两组的效果一样，无差异性。但当患者出现Ⅱ口腔度的口腔溃疡时，常规治疗效果不明显，这是因为当患者口腔溃疡为Ⅱ度以上溃疡时，由于抗生素以及糖皮质激素的应用，出现细菌失调，而碳酸氢钠作用具有单一性，因而效果局限。从上表2 可以看出，当患者口腔溃疡为Ⅱ以看度时，使用蒙脱石散+Vit.Bco 糊状物涂抹溃疡面，可以大大提高口腔溃疡的治愈率。当患者出现口腔溃疡（即Ⅱ度溃疡以上），将蒙脱石散与复合维生素B 糊状物涂于溃疡面后，药物能即刻吸附于溃疡黏膜上，并能快速与黏液蛋白进行静电结合，从而提高黏液的整体量、弹性与凝聚力，并在一定程度上提高机体对黏膜的修复能力，进而加速溃疡愈合的速度。B 族维他命则能提高黏膜细胞的新陈代谢，促进黏膜愈合和减少甲氨蝶呤导致的细胞毒损伤［15］，同时蒙脱石散有芳香味，患者易于接受。两者合用，对大剂量甲氨蝶呤化疗导致的口腔溃疡有较明显的疗效，减轻了患者身体上的痛苦，使患者顺利度过化疗的反应期，提高生活质量。

在本次研究中，当患者使用大剂量甲氨蝶呤后出现口腔溃疡（Ⅱ度以上）时，在常规口腔护理的基础上，加用蒙脱石散+Vit.Bco 糊状物涂抹溃疡外，有较明显的疗效。但由于本研究为单中心回顾性分析，其确切疗效尚需多中心进一步随机对照研究验证。