胫骨髁间棘骨折的治疗进展

何易祥，王文己

胫骨髁间棘骨折（tibial eminence fracture，TEF）由Poncet 在1875年首次进行报道，指膝关节内交叉韧带的牵拉所致的韧带附着点的撕脱骨折，是特殊的胫骨近端关节内骨折，由于其独特的损伤特点，又被认为是前交叉韧带（ACL）损伤的一种特殊类型［1］。本病多见于8～14 岁青少年［2］，发生率约为3/100 000［3］，多由运动伤或交通事故引起，近年来随着交通发展及基础建设的加快，本病发病率逐渐增高。因其易导致膝关节稳定性降低，下肢功能受损，为恢复关节功能，应早期进行治疗。

1 TEF 的诊断及分型

膝关节是人体最复杂的关节，主要进行下肢屈伸活动。当膝关节屈曲时遭受暴力，胫骨过度移位，导致韧带紧张，牵拉附着点产生撕脱骨折。因发育阶段的不同，成人与儿童常有不同的损伤类型。Utukuri 等［4］研究发现，成年人通过韧带与软骨下骨质紧密连接，而儿童及青少年因骨骺未完全骨化，韧带附着处不能产生足够的力量对抗牵引力，因此在遭受暴力时，成年人易发生韧带损伤，而青少年发生骨质撕脱者多而韧带损伤较少。在胫骨髁间棘骨折中，大多由前交叉韧带撕脱导致前棘骨折，而后棘骨折发生罕见，根据Roberts 等的研究发现，前后棘骨折的发生比例约为10∶1［5］。

胫骨髁间棘骨折患者常于运动时受伤或遭遇交通事故等，导致膝关节持续疼痛及活动受限。体格检查可见前抽屉试验、Lachman 试验以及轴移试验等呈阳性，提示前交叉韧带损伤［6］，但不一定存在骨质撕脱。X 线检查可呈现移位骨折块，CT 可进一步对骨折线及骨质结构进行评价［7］，但两者对软组织损伤诊断价值有限。MRI 可充分显示骨质和软组织异常，并判断是否存在半月板或韧带损伤［8］。Yamauchi［2］所报道的一例10 岁儿童胫骨髁间棘骨折伴有前交叉韧带撕裂，提示术前完善MRI 检查可进一步发现软组织损伤，避免漏诊。

胫骨髁间棘骨折现常用的分型方法为Meyers-McKeever-Zaricznyj分型法，是由Meyers和McKeever等［9］于1959年基于平片下对骨折块的移位情况评估首次提出，后经同作者改进，又于1977年由Zaricznyj等［10］进行补充而成。近年来，随着检查技术的的提高，Green 等［11］通过对20 例患者的研究比较，认为MRI 可显示骨折移位和软组织卡压，为分型提供具体、定量的标准，而提出基于MRI 检查结果对胫骨髁间棘骨折进行新的分型，以评价在平片上无法显示的软组织损伤，并证实与传统分型法同样可靠，但仍需更多样本进一步证明。两种分型方式如下表1。

表1 胫骨髁间棘骨折分型

2 TEF 的治疗

胫骨髁间棘骨折在病因上与前交叉韧带损伤相同，治疗需要恢复关节正常解剖结构，保持膝关节稳定性，从而使膝关节获得正常的功能［12］。

针对胫骨髁间棘骨折的治疗基于对骨折类型的区分［13］，Ⅰ型无明显移位，通常可保守治疗；Ⅲ型及Ⅳ型骨折因韧带牵拉使骨折明显移位，关节内组织如半月板等嵌入，应尽早手术治疗；Ⅱ型骨折的治疗尚无明显标准，但有学者表示［14］，手术可使骨折完整复位，保持关节稳定性，因此建议手术作为首选方法。但无论保守或是手术治疗，均有并发症发生可能，如关节粘连、关节不稳定、股四头肌萎缩等［15］。

保守治疗将膝处于伸直位后进行固定，等待骨折愈合后逐渐恢复功能锻炼，但因骨块受牵拉，膝内软组织易嵌入骨折间隙中，导致无法复位。Kocher［12］研究表示嵌入率较大（43/80 例），应尽快进行手术治疗。而Gans 等［16］通过荟萃分析统计了580 例髁间棘骨折患者，有10 例出现骨不连，其中60%出现在非手术治疗的Ⅲ型患者，表明非手术治疗有移位的胫骨髁间棘骨折存在高骨不连发生风险。

手术治疗包括传统开放手术及关节镜下手术。传统方法是内侧切开关节囊，探查内外侧半月板，去除凝血块及小骨片后固定。Louis 等［18］使用开放手术内固定治疗Ⅱ型骨折，获得良好的手术效果。而Gans 等［16］表示无法明确证实两种手术方式效果存在差异。但多种研究表示，开放手术治疗创伤大，破坏了髌上囊、支持带等，术后恢复时间长，并发症发生率高，影响膝关节功能［18-20］。

关节镜下复位技术自1982年由McLennan［21］应用治疗胫骨髁间棘骨折以来，逐步替代开放手术，关节镜技术侵袭性小，膝关节功能恢复快，并发症少，同时也可探查并治疗关节内其他软组织损伤。胫骨髁间棘骨折多合并软骨、半月板、韧带等损伤，采用关节镜下微创手术进行修复能更全面评估与治疗，从而逐渐成为治疗胫骨髁间棘骨折的金标准［22］。但有一个明显的问题，即关节僵硬的发生。Watts 回顾性分析表明，镜下复位内固定有较高的关节纤维化发生率（6/18），进一步分析显示，手术等待时间＞7 d 与手术时间＞120 min是伤后出现关节纤维化的危险因素，而关节镜下复位固定术有明显的手术延迟与手术时间延长，因此推荐行切开复位内固定术，避免发生术后关节僵硬。

骨折固定材料的选择应当保证能提供足够的强度，使其固定牢靠，便于早期进行康复运动，在此基础上应尽量能够避免二次手术取出。在手术过程中应当根据骨折块情况选择不同的固定材料，常用的材料有克氏针、钢丝、螺钉及缝线。克氏针固定操作简便，创伤小，华国军［23］、Furlan 等［5］研究通过镜下交叉克氏针固定治疗儿童骨折，效果良好，恢复快，但此固定方式欠牢靠，易拔出，且针道易感染，为保证关节恢复常需较长时间固定，关节僵硬可能性大；钢丝固定治疗属于稳定骨折，李恒［24］以此法治疗21 例儿童骨折，效果良好，对骨骺损伤较小，但顺应性差，容易对骨面产生切割，同时易断裂，而且常需二次去除，因此这两种方法均已较少应用。

螺钉及缝线固定现应用较多。螺钉由于直径较大，常用于固定较大骨折块，不适于粉碎性骨折。Najdi［3］应 用ASNIS 螺 钉 治 疗24 例 青 少年 患者，效果良好，提供了较好的稳定性，早期负重，保留了膝关节功能，是一种较好选择。Wiegand［25］使用中空Herbert 螺钉固定与保守方法对比治疗儿童骨折，未见骨骺发育问题，关节稳定性尚可。为避免二次手术取出植入物，可吸收螺钉也被应用，Gigante 等［26］使用可吸收镁螺钉镜下进行固定治疗胫骨髁间棘骨折，无相关并发症，恢复良好，半年后完全吸收，一年后被新生骨替代，展现出了良好的固定性能。但螺钉固定依旧存在问题，关节镜下有限的空间使其无法获得满意的角度进行固定，对术者技术要求较高，同时对于骨骺未发育完全的患者，有损伤骨骺可能，影响肢体发育。最后，可吸收螺钉在未完全吸收时，残留物将形成关节内异物，其常造成二次损伤［27］。

缝线柔软、易操作，组织损伤小，生物反应轻，是一种良好的固定材料，其优点是适于粉碎性骨折及小骨块，且不需要取出，避免二次损伤。现有的Ethibond 缝线强度接近钢丝，柔韧性更好，缝线与骨折移位方向做反向牵拉进行固定。通过镜下缝线固定方式现得到很大发展，已有研究证实［28］缝线固定有更优良的生物力学强度，治疗手段的进步主要依赖于关节镜技术的提升。拔出缝合技术被认为效果明显［29］，在镜下通过前交叉韧带缝合两条缝线，在胫骨平台前部的内外侧骨隧道拔出，最后固定于胫骨前方的螺钉，提供了良好的固定强度。缝线固定方式有8 字固定法及平行四点固定法等，Chen 等［30］研究显示，通过镜下8 字缝合固定，可更好的恢复前交叉韧带松弛现象，四点固定法需要通过钢丝导引，操作繁琐，且需要较大的胫骨隧道，造成骨质缺损。刘金标［27］通过镜下辅助缝线拴结法多点固定，操作简单，创伤小，稳定性强，每个固定点只需导入1 次缝线，简化了操作方式，固定过程中可根据骨折情况采取点固定或线固定，固定更牢靠。缝合桥固定主要用于修复肩袖和大结节骨折，后被扩展应用于肩袖修复以外，也逐渐应用于治疗胫骨髁间棘骨折，Sawyer 等［31］研究表明缝合桥固定治疗髁间棘骨折有良好效果。Ochiai 等［1］镜下半月板修复系统改进了传统的缝合固定技术，提高了精度，是治疗髁间棘骨折的有效方法。

3 TEF 的术后康复与护理

膝关节功能的恢复依赖于术后积极的康复锻炼，在坚强固定的前提下，应当尽早进行活动。有利于消除肢体肿胀，避免关节粘连。早期关节活动有利于本体感觉恢复，增强骨代谢，刺激间质细胞分化，加速愈合［24］。虽研究表明早期康复有明显优势，但若手术治疗固定不牢靠时将出现骨折再次移位，导致手术失败，应确定坚强内固定后方可进行锻炼。同时，儿童及青少年易不配合康复治疗，需同时给与特别的效果。

4 展望

胫骨髁间棘骨折的特殊性要求临床医师能够准确进行判断，并采取合理有效的治疗，以减少关节功能缺失。随着微创理念的发展，关节镜下治疗已逐渐成为主流方式，但也不应忽视出现的并发症，应综合分析各术式的利弊，对已有方法进行改进，以及改进固定材料，探求疗效确切、并发症少、恢复快的治疗方式，使之能更好的应用于临床实践中。