关节置换术治疗老年无移位股骨颈骨折合理性Meta分析

李洪彬，刘 楠

股骨颈骨折在老年人群中很常见，与高死亡 率和高发病率有关。约20%的股骨颈骨折未发生移位［1，2］。无移位股骨颈骨折的常规外科手术是使用微创螺钉进行内固定［3-5］。由于老龄化和骨质疏松，内固定手术后的内科并发症或手术并发症往往会导致反复的再入院或再手术［6，7］。据报道，老年患者（≥75 岁）的再手术率高达21%［8-10］。而且老年人通常有多种医疗合并症，精神、情感或神经障碍。此类患者在股骨颈骨折内固定后往往不能严格遵循术后的康复程序［11］。

这种情况下，学者提出应用一期关节置换术来改善预后，但是一期关节置换术又带来了手术创伤大、围手术期并发症发生率高的问题［10，12］。对于老年无移位股骨颈骨折来说，临床上还没有针对手术方案达成共识。为了尽可能准确地估计医疗并发症或再手术率，为临床医生和骨折后患者提供决策指导。我们查阅相关文献进行了Meta分析，旨在比较关节置换术和螺钉治疗老年无移位股骨颈骨折的预后，为临床选择手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索方法

检索采用主题词与自由词结合的方式。简单检索用布尔逻辑（Boolean logical）运算连接检索词；高级检索遵循Cochrane 协作网Handbook RCT检索策略。以“Internal Fixation”、“Arthroplasty”、“Nondisplaced Femoral Neck Fractures”、“Elderly”为英文检索词，以“关节置换术”、“无移位股骨颈骨折”、“内固定”、“老年”为中文检索词，检索了MEDLINE、Ovid 和中国知网数据库、万方数据库。根据Cochrane 协作网的建议，两位作者首先独立审查了相关文章的摘要。如果文章明显不符合指定的研究标准，则将其排除在外。在发生冲突的情况下，文章进入全文审查。对于其余的文章，由每个作者独立进行全文审查，经过协商决定纳入文献。

1.2 文献纳入标准

①研究人群：老年GardenⅠ或Ⅱ股骨颈骨折患者（＞70 岁）；②研究设计：前瞻性和回顾性队列研究；③核心或SCI 收录期刊文献；④干预：股骨双动头置换术与螺钉内固定术；⑤随访时间大于1年。

1.3 质量评价

纳入研究的方法学质量评价按Jadad 量表［11］的质量评分标准进行：Jadad 量表满分为5 分，2 分以下属低质量研究，3 分以上的研究可认为质量较高。

1.4 资料提炼

主要结果是再手术率。次要结果包括死亡率、围手术期并发症、髋关节Harris 评分。两位作者从纳入的研究中独立提取数据。每项纳入研究的再次手术的发生率、死亡率和围手术期并发症用累积患者数除以各组样本量来表示；髋关节Harris 评分均报告为平均值，并进行方差测量。

1.5 统计学分析

使用Stata MP16 软件进行统计分析。对连续性变量采用Hedges 法合并，效应量为Hedges"s g；分类变量用约束极大似然法合并，效应量为对数比值比。所有纳入分析的研究均使用I2统计量对报告结果的异质性进行评估。如果I2统计量超过50%，表明纳入的研究有很大的异质性，使用随机效应模型，否则使用固定效应模型。

2 结 果

2.1 一般情况

最初的搜索产生了901篇可能相关的文章。增加检索条件剔除重复及非核心文献后，纳入65 篇文章进行筛选。阅读摘要剔除30 篇非内固定与关节置换对比文献，排除移位股骨颈骨折文献。最终只有5 篇研究符合非移位股骨颈骨折治疗纳入标准［13-17］。纳入研究的基本特征和Jadad 评分结果如表1、表2 所示。由于这项Meta 分析中纳入的研究样本较小较小（＜10），没有应用漏斗图评估发表偏倚。患者基线情况见表1。

2.2 再手术率比较（图1）

共有四篇文章记录了再次手术情况。关节置换组总共有1 293 例患者经历了再次手术，再手术率为9.07%；内固定组共有2091 例患者再手术，再手术率为14.65%（OR：0.02，95%CI：0.43～0.84）。内固定组再手术率高于关节置换组，差异具有统计学意义（Z=3.46，P=0.00）。内固定组再手术的最常见原因是缺血性坏死和骨不连。在关节置换组，再手术的最常见原因包括深部感染、假体松动和复发脱位。

表2 Jadad 评分结果

2.3 1年死亡率比较（图2）

由于各研究随访时间不同，研究时死亡率资料只抽取了术后1年的死亡率，5 项研究中有4 项报告了可用于Meta分析的死亡率数据。关节置换组总共有2 137 例术后1年内死亡，死亡率为14.99%；内固定组共有1937 例患者死亡，死亡率为14.28%（OR：1.56，95%CI：2.12～0.59）。两组1年死亡率差异无统计学意义（Z=1.25，P=0.21）。

2.4 并发症发生率比较（图3）

共有四篇文章记录了并发症情况，包括：肺炎、心肌梗死、充血性心力衰竭、脑血管意外、肺栓塞、深静脉血栓形成、消化道出血、急性肾功能衰竭、压疮、伤口感染。关节置换组总共有2 220 例发生并发症，发生率为15.57%；内固定组共有2 036例发生并发症，发生率为14.65%。内固定组与关节置换组差异无统计学意义（Z=0.56，P=0.58）。

2.5 髋关节Harris 评分（图4）

抽取随访1年时的Harris 评分，2 项研究包括了Harris 评分的结果，发现关节置换组和内固定组没有显著差异（Z=0.79，P=0.07），由于异质性较小（I2=0.00%），采用了固定效应模型。

3 讨 论

本研究结果显示老年人无移位的股骨颈骨折的内固定比关节置换治疗的再手术风险高。对于老年人，二次手术几乎都会进行补救性关节置换术。与单纯关节置换术相比，补救性置换术难度大、功能结果较差。二次手术严重影响患者的髋关节功能、生活质量和满意度［18］。此外，再手术使老年患者面临与围手术期相关的心脑血管等内科并发症事件的额外风险［19］。Nyholm AM 对股骨颈骨折患者进行了12 个月的随访研究表明，一期关节置换术后再次手术的风险更低，疼痛更少，恢复期更快［20］。

图1 再手术率比较

图2 1年死亡率比较

图4 髋关节Harris 评分

在1年的随访时限内，与内固定治疗的患者相比，接受关节置换治疗的患者的死亡风险没有增加。虽然数据显示术后1年的死亡风险没有累积差异，但我们没有抽取到两组围手术期死亡的风险对比数据。既往研究显示关节置换手术会造成更大的手术创伤，增加围手术期死亡的风险，然而，围手术期死亡率与临床医生的围手术期管理有关，进行中远期随访的死亡率比较似乎更加能反映手术方式之间的对比结果。一些短期随访的研究［21，22］显示，与内固定术后短期随访期间的风险相比，关节置换术后死亡风险有统计学意义的增加趋势。然而，长期结果［23，24］显示关节置换术和内固定治疗股骨颈移位患者的死亡率没有差别。

手术后并发症是一个非常大的范畴，由于纳入的各文献对并发症的种类报道的不一致性，我们没有对并发症情况进行细化。相对于微创单纯螺钉内固定术式，关节置换术无疑会带来更大的创伤。但是，与此同时关节置换术允许患者早期下地活动。这一优势对老年股骨颈骨折患者具有重要的临床意义，有助于提高满意度和早期进入康复程序。随访1年期间没有发现两组之间的统计学差异，也支持了这种平衡的存在。

本Meta 分析比较了老年患者无移位的股骨颈骨折的不同治疗方案，主要局限性是符合条件的研究数量较少，相对缺乏前瞻性、随机性试验。此外，纳入的研究存在显著的异质性，限制了我们直接比较数据的能力。纳入研究只比较了随访1年的数据，而双动头置换术相关的特殊并发症，如髋臼软骨磨损和股骨假体松动，可能需要数年时间才能出现［25］。我们的研究纳入的年龄大于70 岁的患者，可能不能推广到年轻的老年股骨颈骨折患者。

对于大于70 岁的老年人来说，身体平衡能力及肌力不足，常规应用于年轻人中的早期单侧下肢负重拄拐下地的方式显然不适用。内固定治疗损伤较小，但卧床时间长，尤其是二次手术可能性大大增加，对非移位股骨颈骨折直接行关节置换术治疗可能是更好的选择。