双源双能CT在急性大动脉闭塞脑梗死机械取栓后出血转化鉴别的临床应用

刘克勤 蒋琳 陈天文 殷聪国

近年来双源双能CT（dual-energy CT，DECT）在鉴别痛风结晶、分析胆囊结石成分等多临床领域广泛应用，部分研究也提出，DECT可通过不同能级下碘与出血的衰减特效不一致，从而尝试鉴别术后出血和造影剂渗漏。通过对DECT影像后处理，分离出造影剂图像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘叠加图像（iodine overlay maps，IOM），进一步鉴别术后CT高密度征象为单纯造影剂渗漏还是出血转化。本研究拟评估上述基于DECT的后处理技术是否能有效的改善术后出血的误诊率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2016年1月至2018年10月期间在本院进行急诊机械取栓，并于术后24h内完成DECT的大动脉闭塞脑梗死患者共109例。纳入标准：（1）临床症状、影像、体征综合评估，诊断为急性大动脉闭塞脑梗死者；（2）经介入机械取栓治疗（相关标准详见指南及既往研究［1-3］）；（3）介入机械取栓治疗24h内完善DECT，术后2～3d完善普通头颅CT平扫。排除标准：（1）因特殊情况（如提前出院、死亡、患者拒绝等）影像资料不全者；（2）临床资料、随访资料不全者。

1.2 DECT成像参数 采用西门子公司生产的双能CT进行双能扫描。扫描参数：球管电压分别为80kV和140kV，视野（FOV）260mm，矩阵512×512，自动重建层厚0.75mm，层间距0.5mm，扫描螺距0.7，球管旋转时间0.5s/转。根据双能扫描影像导出虚拟融合影像（融合系数0.3），融合为类似120kV的虚拟平扫影像，使用基于三类物质分析法的脑出血计算方法（Syngo，Siemens）生成去造影剂图像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘叠加图像（iodine overlay maps，IOM）。患者于术后2～3d行常规CT平扫明确诊断，扫描参数为管电压120kV，有效电流340mA；螺距1.2，球管旋转时间0.5s/圈，层厚5mm。

1.3 方法 由2名具有丰富临床诊断经验的高年资神经影像学医师对虚拟平扫相进行影像评估，分析术后颅内高密度。颅内高密度定义为颅内CT值明显高于周围的灰白色区域。同时对VNC相及IOM相进行影像分析。单纯基于DECT的虚拟平扫相，术后颅内高密度可被评定为单纯造影剂外渗、术后出血或两者兼有。结合DECT的VNC相和IOM相再次评估术后颅内高密度，并将上述结果与术后2～3d头颅CT平扫最终出血评定进行对比。

1.4 观察指标 对每一患者的术后虚拟平扫的颅内高密度征进行分析，分类为出血、单纯造影剂渗漏或两者皆有。再根据VNC相及IOM相结果重新评估，对比最终出血转化结果，分别计算两种评定方式预测最终出血的敏感度和特异度，从而评估基于术后虚拟平扫的颅内高密度解释的准确性。

2 结果

2.1 患者一般情况 纳入的109例患者中，2例因病情加重在复查头颅CT平扫前自动出院，1例因死亡被排除。最终纳入106例患者，其中男67例，女39例；平均年龄（71.56±10.34）岁。

2.2 DECT-虚拟平扫相 106例患者中，有27例（25.5%）未出现颅内高密度。余79例患者中，虚拟平扫相阅片判断单纯造影剂渗出者43例，造影剂渗出+出血转化者27例，单纯出血者9例。根据2～3d复查的16排头颅CT平扫阅片结果，术后未出现颅内高密度的27例患者均未发展为出血转化；判断为单纯造影剂渗出的43例患者中，14例最终影像提示存在梗死后出血转化；判断为单纯出血的9例患者中，3例最终影像提示存在梗死后出血转化；判断为造影剂渗出+出血转化的27例患者中，18例最终影像提示存在梗死后出血转化（见图1）。

图1 急性缺血性卒中机械取栓后DECT表现示意图。患者1:虚拟平扫相（A）见术后颅内高密度，影像阅片将其定性为仅出血；IOM相（B）提示存在少量造影剂渗漏，VNC相（C）提示存在出血转化，基于DECT最终评为造影剂渗漏+出血转化。患者2:虚拟平扫相（D）见术后颅内高密度，影像阅片将其定性为造影剂渗漏+出血转化；IOM相（E）提示存在明显造影剂渗漏，VNC相（F）提示无出血转化，基于DECT最终评为单纯造影剂渗漏

2.3 VNC相与IOM相 106例患者中，根据VNC相和IOM相结果可见，有27例（25.5%）未出现造影剂渗漏，且与虚拟平扫相中未出现颅内高密度的27例患者完全对应。余79例中，VNC联合IOM相提示单纯造影剂渗出者47例，造影剂渗出+出血转化者21例，单纯出血者11例。对照2～3d复查的16排头颅CT平扫阅片结果，判断为单纯造影剂渗出的47例患者中，3例最终影像提示存在梗死后出血转化；判断为单纯出血和造影剂渗出+出血转化的患者中，最终影像均提示存在梗死后出血转化。

2.4 DECT预测出血的准确性 结合上述结果，若仅通过虚拟平扫影像进行出血、造影剂渗漏判断，对比最终出血影像数据，其对出血判断的敏感性仅为60.0%，特异性为78.8%；而通过DECT后处理分离的VNC相和IOM相进行术后出血、造影剂渗漏判断，对比最终出血影像数据，其对出血判断的敏感性可提高至91.4%，特异度达100%。

3 讨论

基于既往研究及临床经验可见，急性大动脉闭塞脑梗死急诊机械取栓术常伴随一定造影剂外渗。既往多个研究提示，动脉溶栓、机械取栓术后CT高密度发生率达31%～85%［4-5］，由于术式、术后完成CT检查时机不同导致高密度出现率异质性较大。大部分造影剂渗漏于36h内基本吸收，极少数患者甚至可能出现造影剂滞留长达数日现象。其中CT术后高密度患者有40.4%～55.6%最终通过后续影像确认存在术后出血转化［4-6，8］。而基于普通CT的出血判断常会受到上述造影剂渗漏征象的误导，显著增加了假阳性率，且出血转化的判定对影像医师的临床经验要求较高。

基于目前大动脉闭塞脑梗死急性期治疗指南及专家共识，建议于静脉溶栓/机械取栓术后24h左右进行CT/MRI影像复查［1］，而后续急性期抗血小板聚集药物的应用，以及心源性梗死患者抗凝二级预防启动时机与患者是否存在出血转化密切相关。值得注意的是，由于血管内治疗的复杂性和个体性，部分进行联合动脉溶栓、抗血小板聚集药物动脉注射静脉维持（如替罗非班）、球囊扩张和支架置入的患者，在术后24h内需要评估是否存在抗血小板聚集药物禁忌，而造影剂出血转化的混淆率高，对药物应用造成了不小的困难。既往多项研究提示，仅基于术后普通CT成像的出血影像判断敏感度为60%～85%，而采用DECT技术，可将出血判断的敏感度、特异度均提升至90%以上［7-8］。而对术后出血的判断准确率提升为围手术期用药提供了更好的影像依据。

综上所述，基于DECT的后处理技术（分离VNC相和IOM相）可有效区分急性大动脉闭塞脑梗死急诊取栓后的造影剂渗漏及出血转化，相较于普通CT平扫，DECT可提供更准确、更丰富的影像信息，降低了读片门槛，提高了临床影像诊断的准确性，为围手术期用药提供依据。