无发热新型冠状病毒肺炎患者HRCT影像分析

叶云峰 李运江 侯艳春 王国伟 任鲜华 陈祖华

2019年12月以来全球爆发新型冠状病毒肺炎（COVID-19），新型冠状病毒（2019-nCoV）属于β属的冠状病毒［1］，可通过人际传播，潜伏期1～14d，多为3～7d。目前所见传染源主要是2019-nCoV感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源［2］。临床主要以发热为主要表现［2］，发生率约94%［3］，但少数患者无发热，甚至无任何临床症状，易被忽视。而影像学作为早期筛查和诊断的重要手段，有助于早期隔离和诊治。故本研究收集了COVID-19无发热症状患者的临床及影像学资料，重点探讨其影像学特点，旨在提高对该类患者的影像学认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2020年1月24日至2月16日在本院诊断COVID-19并行螺旋CT检查的无发热患者。纳入标准：（1）2019-nCoV核酸检测呈阳性者；（2）从出现症状到首次就诊之间无发热者；（3）未经治疗的初诊患者；（4）胸部HRCT图像无伪影者。排除标准：（1）复查CT患者；（2）CT检查有影像伪影的婴幼儿。共11例患者纳入观察组，其中男4例，女7例；年龄13～65岁，中位年龄45岁。10例具有明确流行病史，5例患有基础疾病：慢乙肝1例、高血压1例、糖尿病1例、高血压伴糖尿病1例、肺癌术后伴反复肺部感染1例。其它临床症状：干咳6例、乏力2例、咽痛3例、头痛1例。实验室检查：外周血白细胞计数减少2例，淋巴细胞计数减少2例，快速C反应蛋白升高3例，淀粉酶样蛋白A（SSA）升高6例，肌酸激酶升高1例，D- 二聚体升高5例，乳酸升高1例，白蛋白下降3例。将无发热患者设为观察组，随机选取同期低热（37.3℃～38℃）患者14例和中热（38.1℃～39℃）患者15例作为对照组。对照组除有发热外纳入和排除标准均与观察组一致。低热组中男8例，女6例；年龄33～63岁，中位年龄44.5岁。中热组中男8例，女7例；年龄28～65，中位年龄43岁。观察组与中、低热组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 CT检查方法 胸部高分辨率CT（HRCT）检查采用美国GE Revolution Evo CT扫描仪。患者仰卧位，双手高举过头顶，采用头先进，自胸廓入口向肋膈角水平，屏气状态下连续扫描。扫描参数：管电压120kV，管电流100～350mA，层间距5mm，采集层厚5mm，高分辨重建肺窗层厚1.25mm，扫描时间＜5s。

1.3 CT图像分析 由2名高年资主治医师单独阅片，并由1名放射科主任或副主任医师审核。按照以下特征参数描述每例患者的CT表现：（1）病变累及双肺、右肺、左肺；（2）病灶肺叶分布及数目（右肺上叶、右肺中叶、右肺下叶、左肺上叶、左肺下叶）；（3）病灶累及肺野区域（外带、内带、内外带同时受累）；（4）病灶大小（＜1cm小斑片及结节、1cm≤病灶＜3cm斑片及结节影、3cm≤病灶＜5cm斑片及团片影、片状影、大片影密度）；（5）病灶密度［纯磨玻璃影（PGGO）、磨玻璃影（GGO）伴小叶间隔增厚或铺路石征、GGO为主伴为实变影、实变影、以实变为主伴GGO］；（6）病灶内有无支气管充气扩张征。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计软件。观察组与中低热组影像学表现发生率比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 无发热患者与低、中热患者的影像对比分析 11例无发热患者中，10例影像学异常，1例影像学正常。在10例影像学异常患者中，累及双肺5例（5/11，45.5%）、累及肺叶数27个（27/55，49.09%）均低于低热组及中热组，其中累及双肺及肺叶数与中热组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。无发热组共84个病灶，其中累及两肺下叶41个（41/84，48.8%）、外带70个（70/84，83.3%），均低于低、中热组，但无明显差异；无发热组患者中以＜1cm小斑片及结节且PGGO、GGO伴小叶间隔增厚或铺路石征为主，发生率均低于低热组、中热组，但与中热组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；无发热组患者中片状影、以实变为主伴GGO的发生率高于低热组、中热组，且无热组片状影的发生率与中热组比较差异有统计学意义（P＜0.05），以实变为主伴GGO的发生率与低热组、中热组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 无发热患者与低、中热患者的影像对比分析［n（%）］

2.2 无发热患者与低、中热患者的影像学改变 典型病例见图1-6。

3 讨论

图1、2:女，56岁，既往高血压病史。咳嗽食欲减退3d，无发热，无胸闷气急。CT:两肺多发斑片状、片状密度增高影，部分呈纯磨玻璃改变，部分呈磨玻璃伴小叶间隔增厚或铺路石征，或伴实变。图3、4:男，47岁，既往无基础疾病。低热5d，最高温度37.6℃，咳嗽1周。CT:两肺多发斑片状、片状密度增高影，部分呈纯磨玻璃改变，部分呈磨玻璃伴小叶间隔增厚或铺路石征，病灶内支气管充气扩张。图5、6:男，61岁，既往无基础疾病。发热2d，38.4℃，咽痛，无胸闷气急。CT:两肺多发斑片状、片状密度增高影，部分呈纯磨玻璃改变，部分呈磨玻璃伴小叶间隔增厚或铺路石征

根据国家卫生健康委员会发行的第六版COVID-19诊疗方案，COVID-19的诊断主要根据流行病学、临床症状、CT表现和COVID-19核酸检测，核酸检测虽然被认为是确诊此类疾病的金标准，但核酸检测具有假阴性率较高、检验结果时间较长等缺点。COVID-19患者绝大多数以发热作为首发症状来就诊，发生率约占94%［3］，故作为疾病排查的首要检测指标。而少数患者初期并不表现为发热，甚至无任何临床症状，给疾病诊治及防控带来了较大隐患。CT具有方便、快捷的特点，在早期筛查、诊断和分型中起到关键作用。故本研究选取无发热COVID-19患者作为研究对象，同时随机选取中、低热患者作为对照组，理由是COVID-19发热患者绝大多数以中、低热为特点，高热少见。本组无发热患者少数合并其它临床症状如干咳、咽痛、乏力、头痛等。实验室检查少数患者可出现白细胞计数和淋巴细胞计数减少，快速C反应蛋白及D-二聚体升高，甚至可出现肌酸激酶、乳酸升高及白蛋白下降，提示病情较严重。

本研究发现无发热COVID-19患者HRCT绝大多数具有肺炎表现，极少数表现为正常；病灶以两肺下叶胸膜下分布为主要特点，大小不一，以结节状、斑片状为主，密度以磨玻璃影为主、伴小叶间隔增厚或铺路石征及实变，少数较重患者病灶呈片状、实变影。

无发热COVID-19患者病灶也可累及双肺、多个肺叶，但发生率依次低于低、中热患者，且显著低于中热患者，提示无发热COVID-19患者病灶累及范围与分布相对于低、中热患者较小、较少。无发热患者病灶以两肺下叶外带分布为主，与低、中热患者一致。无发热患者以＜3cm病灶PGGO、GGO伴小叶间隔增厚或铺路石征为主，与低、中热患者一致，但发生率依次低于低、中热患者，显著低于中热患者，提示无发热患者病灶相对较少。边缘模糊的磨玻璃影形成机制尚不明确，可能与其他冠状病毒，例如SARS-CoV、MERS-CoV相似，是炎性细胞因子风暴引起了肺炎［4］，早期肺组织表现为不同程度的肺泡损伤，肺泡壁有透明膜形成，而肺泡内渗出和水肿并不明显［5］。无发热患者也可表现为片状实变影伴GGO，甚至发生率高于低、中热患者，并显著高于中等发热患者。其原因可能与无发热患者中有5例具有基础疾病（如高血压、糖尿病、肺癌术后伴反复肺部感染等）有关，患者机体免疫力较弱，病毒感染后机体反应较弱，导致无明显发热及或其它呼吸道症状，肺部感染容易被忽视，随着病情进展，可能导致弥漫性肺泡损伤［6］进一步加剧，病变表现为大片实变，甚至形成白肺。无发热患者病灶内较易出现支气管充气扩张，高于中、低热患者，显著高于低热患者，可能与本组无发热患者中肺部实变病灶较多有关。因本研究病例数较少，研究结果具有一定局限性，需要大样本研究证实。

综上所述，首诊无发热COVID-19患者的影像学绝大多数具有肺炎表现，且表现多种多样，与中、低热患者具有病灶沿两肺下叶胸膜下分布的相同特点，也以PGGO、GGO伴小叶间隔增厚或铺路石征为主，但与中、低热患者表现也存在少许差别。总之，对无发热COVID-19患者HRCT表现的认识，有助于提示临床及CT检查的重要性，并为其早期发现、早期隔离、早期诊断，及早对疑似患者进行胸部CT筛查为疾病的诊断中提供了非常重要的依据，同时还能对COVID-19的临床分型、病情严重程度，疾病演变及转归进行及时准确的评估。