双人换药流程在多级敷料伤口中的应用

武霞 陈晓玲

作者单位：224200 江苏省东台市人民医院

换药是伤口治疗过程中必不可少的重要环节之一。随着现代医学发展，伤口专科护士培养，伤口护理不仅注重伤口的愈合率，换药时患者的满意度、疼痛管理、标准预防、资料的收集也得到临床专家的重视。临床实践发现，传统换药流程在一些多级敷料的复杂伤口中存在不足。2019年本院对换药流程进行改进，采用双人配合换药的方法，取得了良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年在本院门诊换药室、病房进行各类伤口换药的622例次换药作为观察对象，共涉及患者75例。其中住院患者42例，门诊患者33例；男40例，女35例；年龄34～75岁，平均54.5岁；压力性损伤伤口42例，换药例次332次；下肢静脉溃疡27例，换药例次246次；切口感染或裂开6例，换药例次44次。

1.2 方法 （1）分组方法：将换药例次分为观察组和对照组。护理人员两人配合换药的311例次作为观察组，无配备两人换药的311例次作为对照组。入选标准：患者感知力正常，使用二级或二级以上敷料的各类慢性伤口。剔除标准：使用单层敷料的各类伤口。终止标准：伤口情况发生变化，换药敷料由多级改为单层。所有换药均由医生参与并使用新型敷料完成。两组患者年龄、性别、文化差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组换药人员年龄、工龄、文化差异均无统计学意义（P＞0.05）。（2）分组换药流程：对照组采用常规换药护理流程，由医生一人完成评估、准备、换药到最后记录的全部流程。观察组采用双人换药流程，一位为医生，一位为巡回者。具体流程为：①双人交叉核对，查看患者相关检查报告。②巡回者做好环境患者准备和解释工作，手术者准备用物及做好自身准备。③医生去除伤口上多级敷料后进行初步伤口评估并根据伤口情况准备可能需要的用物。巡回者对伤口进行测量拍摄。④医生在换药过程中，巡回者传递用物、记录拍摄各过程、患者的病情观察、患者和家属健康教育以及处理突发情况。（3）观察指标及判定标准：将两组换药时间、患者疼痛评分、资料收取完整率、操作是否符合无菌要求例数、患者满意度作为观察指标。判断标准：①换药时间：从核对医嘱评估患者开始到换药结束。②疼痛程度：所有患者均采用面部表情疼痛量表，可以表达的患者由其直接指出评分，无法表达的患者在清创时通过观察其面部表情来完成。③资料收取完整次数：包括原伤口情况，清创后伤口情况，各级敷料品种，缺一认为不完整。④操作是否符合无菌要求例数：在换药过程中医生的手碰到除手术器械、伤口以外的物品认为污染。⑤患者满意度：换药结束后由患者或家属对换药整体情况进行满意、一般、不满意认定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组换药时间比较 观察组换药时间（22.47±8.35）min，对照组换药时间（48.23±12.64）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组患者疼痛程度比较 见表1。

表1 两组患者疼痛程度比较（n）

2.3 两组资料收取完整例数比较 见表2。

表2 两组资料收取完整例数比较（n）

2.4 两组操作符合无菌要求的例数比较 见表3。

表3 两组操作符合无菌要求的例数比较（n）

2.5 两组患者满意度比较 见表4。

表4 两组患者满意度比较［n（%）］

3 讨论

陈丽媛等［1］指出建立高效护理流程，可以提高工作效率、患者的满意度和护理质量。换药是融知识、技术、服务为一体的特殊操作，对患者的服务有着特殊的要求。这些要求必须融合在护理流程中，才能为患者提供满意的护理。传统换药流程是由换药者独立完成换药全过程，换药耗时长，患者暴露久。在一些背部、臀部等伤口部位，换药者无法观察到患者的面部表情，对换药时患者的反应无法做出及时的处理。操作者初步评估伤口后准备用物时，患者身边无护理人员，等待及评估后敷料是否牢固等心理增加患者焦虑程度。311换药例次中对换药过程满意的患者281例次（90.4%）。双人换药流程坚持顾客导向原则，结合换药特点，由医生和巡回者共同完成。整个流程环环相扣，紧密结合，换药耗时短，患者暴露少。整个换药过程中，患者身边不离护理人员，对患者的各种疑问能做出及时的解答，各种反应能作出相应的措施。对换药过程中一些突发情况，如出血等，能够及时配合传递物品给予处理。311换药例次中对换药过程满意的患者302例次（97.1%）。

在临床工作中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征［2］。疼痛从生理、心理、社会及精神上给患者造成严重的不良影响［3］，已成为全世界高度关注的重要亚健康问题［4］。随着伤口护理的发展和专科护士的培养，伤口疼痛也得到专业人士的重视，湿性敷料已得到广泛应用。本资料中，所有伤口患者均使用的湿性敷料，伤口的疼痛已得到一定的缓解，无重度以上的疼痛发生。分散注意力作为伤口相关性疼痛的应对方式，能有效缓解患者伤口换药时的疼痛和焦虑［5］。传统换药由单人操作，在操作时只能通过语言对患者进行心理支持，注意力集中时，语言沟通有时也无法做到。相对于传统换药，双人操作流程，医生专心进行清创操作，巡回护士全面、持续的与患者进行沟通，给予各种与患者密切相关的健康教育，同时用手触摸患者身体相应部位，对患者因紧张而不正确的深呼吸给予纠正。既分散了患者注意力，减轻了疼痛，又节约了操作结束后的宣教时间，密切了护患关系。

标准预防是指将所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员在接触这些物质时必须采取防护措施。换药过程中操作者不可避免的接触到患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品，有被感染的危险。因此，临床上进行换药操作时必须戴手套。清创后创面可能是红色组织，也可能无法完全清除，创面上仍有黄色、黑色、白色组织，或有可能清除后发现骨骼、肌腱暴露，或有可能会发现底下有潜行、窦道、感染等。创面的不确定因素，致使初步评估所准备的敷料有可能不适用。传统换药单人操作，如果出现所准备敷料不适用现象，应脱下手套，洗手再取适用材料，会导致换药时间延长，患者暴露久，心理紧张及新型敷料浪费现象。双人换药在换药前用物准备为换药箱，换药箱里含多种敷料，可以根据伤口情况由巡回护士传递所需用物，避免了以上情况的发生。

造口治疗师除了负责伤口防治工作，还要完成相关教学科研任务。这就要求在进行伤口护理时，不仅要注重伤口的愈合，也要注重资料的收集，以便于临床查房及教学科研。传统的单人换药方法，在清创后及使用内层敷料时，如果要保持资料的完整性，就要除去手套；如果不除去手套，就违反无菌操作；如果在测量工具（如相机）上使用保护套，又影响拍摄效果。双人换药由巡回护士完成拍摄和资料收集，手术者只需完成换药操作。节约了时间，避免了污染，最大可能保证了资料的完整性。不足的是：巡回护士偶有因临床工作需要而短暂离开现象，致使个别换药操作资料收集不完整，操作者戴手套取敷料和收集资料现象。有待于改进管理方法，跟踪、定期测评，以持续监测护士的敬业状态和工作环境，不断改进［6］。