尿路结石患者术后24h降钙素原浓度与术前尿路感染及预后的关系

毕亚萍 陈永健 祁小龙

降钙素原（PCT）是降钙素的前体物质，由116个氨基酸序列组成［1］，在感染时，由于炎症因子的刺激［2］，不同器官的巨噬细胞和单核细胞会产生PCT。近些年来，PCT被公认为是细菌感染的一个较好的血清学指标，且其水平的高低与感染的程度相关［3］。PCT已被推荐用于脓毒症的早期诊断及停用抗生素治疗的参考生物标志物［4］。在泌尿外科，以手术方式，如经皮肾镜取石术（PCNL）等，摘取患者泌尿系统结石的应用越来越多，其优点是恢复快、创口小、肾出血和尿外渗发生率显著降低［5］，但尿源性脓毒症是其术后严重的并发症。PCT作为公认的脓毒血症诊断敏感指标已经在尿结石患者术后继发感染、脓毒症及脓毒性休克方面作了大量报道［6-9］，但是研究均较少关注术后PCT浓度与术前尿路感染的关系，并且临床上对术后患者短时间内呈现高浓度PCT感到十分困惑。本资料旨在探讨尿路结石患者术后24h PCT浓度与患者术前感染和预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2017年12月浙江省人民医院泌尿外科诊断为尿路结石并手术的患者资料212例，其中男102例，女110例；男性平均年龄（49.18±14.54）岁，女性平均年龄（53.45±12.01）岁。212例手术患者根据术后24h PCT浓度分为升高组（108例，PCT≥0.5μg/L）和未升高组（104例，PCT＜0.5μg/L）。升高组再根据PCT浓度细分为三个小组，分别是PCT≥10μg/L组、2μg/L≤PCT＜10μg/L组和0.5μg/L≤PCT＜2μg/L组（分别以PCT≥10组、PCT≥2组、PCT≥0.5组简写表示）。其中有78例患者获得术后PCT的连续监测，以术后第3天较术后第1天PCT浓度下降率（ΔPCT）≥75%定义为快速下降组，ΔPCT＜75%定义为缓慢下降组。ΔPCT=［（术后24h内PCT浓度-术后72hPCT浓度）/术后24h内PCT浓度］×100%。查询以上各组患者术前体温（＞37.5℃为体温升高［10］）升高史，术前中段尿培养结果，术后住院时间和是否进展为尿源性脓毒症等资料。

1.2 尿源性脓毒症的诊断标准 根据“拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和脓毒性休克管理指南-2012年修订”，尿源性脓毒症的诊断标准为患者有尿路感染证据并出现全身炎症反应征象［11］。尿路感染的判断标准参照2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，或同时合并有寒颤、发热、恶心、呕吐等全身症状，或实验室检查表明尿常规显微镜检查白细胞≥5个/高倍视野，或尿细菌培养结果阳性［12］。全身炎症反应（SIRS）的诊断需要符合以下至少两项指标：（1）体温＞38℃或体温 ＜36℃；（2）心率 ＞90次/min；（3）呼吸频率 ＞20次/min或动脉血二氧化碳分压＜32mmHg或机械通气；（4）白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白细胞 ＞10%［13］。

1.3 PCT的检测方法 抽取患者静脉血3ml，分离出血清后采用电化学发光法，使用罗氏Combas e602（瑞士）仪器及配套检测试剂进行检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，符合正态分布者采用独立样本t检验，方差不齐者采用校正t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后24h PCT浓度与患者术前尿路感染的关系 见表1。

表1 术后24h PCT浓度与术前尿路感染的关系［n（%）］

2.2 术后24h PCT浓度与预后的关系 升高组的术后住院时间为（8.61±4.16）d，高于未升高组（5.92±3.50）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，升高组中在术后进展为尿源性脓毒症的有40例（37.0%），明显高于未升高组的6例（5.8%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后PCT的监测与患者预后的关系 快速下降组的术后住院时间为（6.56±2.64）d，低于缓慢下降组（9.90±5.00）d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。另外，快速下降组中术后进展为尿源性脓毒症的有12例（33.3%），明显少于缓慢下降组24例（57.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

尿路结石主要分为代谢性和感染性两种，其中感染性结石约占5%～15%，有作者［14］认为感染性结石形成的决定性条件是产脲酶细菌引起的持续性尿路感染，其产生的脲酶可将尿液中的尿素分解为氨和二氧化碳，再进一步转化为氢氧化铵和碳酸氢盐，使尿液碱化，为形成以磷酸铵镁和碳酸磷灰石为主要成分的结晶创造条件。同时，结石的形成又导致尿路冲刷不净，也为感染的发生和发展提供条件。因此感染和结石互为因果，形成恶性循环。

本资料212例尿路结石患者中，术前中段尿培养结果显示共有65例（30.7%）培养呈阳性。共检出产脲酶细菌23例，其中有17例是奇异变形杆菌（73.9%）。升高组中术前产脲酶细菌的阳性率为18.5%，明显高于未升高组（2.9%），且升高组中PCT的浓度越高，产脲酶细菌的阳性率也相应较高，尤其是PCT≥10组中产脲酶细菌阳性率高达28.6%，显著高于其余两小组。另外，术后24h PCT浓度随体温升高史百分率的升高而升高，以及升高组的术前中段尿培养细菌阳性率明显高于未升高组。这些均可间接证明术后24h PCT浓度升高与术前大概率存在尿路感染相关，尤其是产脲酶阳性菌的感染相关。

目前，外科医生常在术后24h检测PCT浓度，以监测术后感染的发生，但效果不明显，因为短期内、无感染的临床表现与高浓度的PCT不符。回顾临床资料后发现，术后24h高浓度PCT患者术前常有体温升高史（46.4%）以及高比例的中段尿培养阳性率（57.1%）和产脲酶细菌培养阳性率（28.6%），说明术前感染是高浓度PCT产生的理论基础，另外查阅临床资料后发现这些患者常有肾盂肾炎、肾积水等症状，提供了PCT经肾排泄障碍而积聚的病理基础，最后作者认为术后24h高浓度的PCT是术前感染与肾脏排泄受阻的综合结果。

由上可知，术后24h的PCT浓度与术前尿路感染相关，所以推测其与预后也相关，本资料数据也证实了这一点，升高组较未升高组有更长的术后住院时间及更高的尿源性脓毒症发生率。此外，PCT的半衰期约为24h左右［15］，若不考虑PCT的生成情况，术后第3天的PCT浓度应为术后第1天的1/4（下降75%）。因此，若以75%为截断点，ΔPCT≥75%，表示肾灌注畅通，无尿路感染所致的PCT生成；ΔPCT＜75%，表示肾灌注不畅通，或有尿路感染所致的PCT生成。所以，推断ΔPCT与术后的感染及预后相关。本文术后PCT快速下降组（ΔPCT≥75%）的术后住院时间和进展为尿源性脓毒症的例数均低于缓慢下降组的住院时间和进展为尿源性脓毒症的例数，其结果与上述推断符合。

综上所述，术后24h PCT浓度升高与术前大概率存在尿路感染相关，尤其是产脲酶阳性菌的感染相关。术后高浓度PCT及其下降缓慢是预后不良的指标。