急性有机磷农药中毒患者血清淀粉酶与疾病转归的相关因素分析

魏霞 夏金明

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP）在我国是急诊常见的危重症，占急诊中毒的20%～50%，病死率3%～40%［1］。而重度AOPP并发症多，病死率高，对心、肝、肺、肾、胰腺等多脏器有毒性作用，甚至导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。AOPP毒素进入人体引起组织器官损伤［2］，有研究报道，AOPP患者常伴有不同程度的血淀粉酶升高，甚至并发急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP），占AOPP并发症的11.54%［3-4］。因此，本研究回顾性分析62例不同程度AOPP的患者，分析合并高淀粉酶血症是否是疾病严重程度的判断指标，高淀粉酶血症与患者预后是否有相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州师范大学附属医院急诊重症监护室于2015年1月至2019年6月收治的62例AOPP患者，其中男31例，女31例；年龄17～87岁，平均（43.58±15.16）岁；敌敌畏中毒29例，乐果中毒13例，甲胺磷中毒11例，三唑磷中毒4例，毒死蜱中毒3例，马拉硫磷中毒2例。纳入标准［1］：有明确的有机磷农药接触史，有不同程度的急性中毒的胆碱能危象的临床表现，全血胆碱酯酶活力明显下降，符合AOPP的诊断标准［5］。排除标准［6］：存在黄疸、甲状腺机能亢进、慢性感染和肿瘤、自身免疫性疾病，合并有严重心肺疾病、肝肾功能不全、胆石症、慢性胰腺炎、高甘油三酯血症的患者及入组前1个月内有肝脏毒性药物使用史。依据《急诊与灾难医学》AOPP中毒程度分级标准［7］分为：轻度中毒组（13例），中度中毒组（6例），重度中毒组（43例）。本研究通过杭州师范大学附属医院伦理委员会审查，并与患者或家属签定知情同意书。

1.2 治疗方法 所有AOPP患者入院后均予以温水机器洗胃，洗至无色无味，20%甘露醇或5%硫酸镁口服导泻，常规予以抗胆碱能药物阿托品微泵维持至阿托品化、胆碱酯酶复能剂氯解磷定静脉滴注解毒，护肝护胃等支持治疗。重度AOPP患者给予血液灌流，1次/d，连续3d，如出现呼吸衰竭，立即气管插管予以呼吸机辅助通气，并及时防治并发症。

1.3 观察指标及检测方法 急性有机磷农药中毒后抽取患者的静脉血液5ml，以3000r/min离心15min，分离血清，美国贝克曼全自动生化分析仪采用丁酰硫代胆碱/铁氰化钾法检测血清胆碱酯酶、脂肪酶（试剂盒购自上海科华生物工程股份有限公司），采用Somogyi法检测淀粉酶活性（试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司）。ST2000干式血气分析仪检测血气分析。肝肾功能采用全自动生化仪检测。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，非参数采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析，预后分析采用二元Logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淀粉酶正常组与增高组组间比较 按照淀粉酶标准值是否＞110U/L将62例病例分为淀粉酶正常组及淀粉酶增高组，分析组间情况。见表1。

表1 淀粉酶正常组与淀粉酶增高组组间比较

表1 淀粉酶正常组与淀粉酶增高组组间比较

注：ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶

中度中毒组 5 1重度中毒组 23 22胆碱酯酶（U/L） 1727.13±2100.55 1183.12±2108.71 0.99淀粉酶（U/L） 66.42±20.26 329.77±284.58 0.00脂肪酶（U/L） 48.94±45.96 590.63±913.06 0.02尿素氮（U/L） 3.67±1.65 5.08±2.08 0.44肌酐（μmol/L） 57.44±16.54 79.16±31.70 0.03总胆红素（μmol/L） 17.12±6.36 18.37±13.23 0.00间接胆红素（μmol/L） 5.62±2.70 7.24±7.36 0.02 ALT（U/L） 24.11±46.38 28.00±19.76 0.70 AST（U/L） 44.78±85.96 41.41±35.33 0.20 CRP（mg/dl） 11.10±18.10 28.79±47.01 0.00 pH 7.35±0.09 7.31±0.14 0.27住院天数（d） 8.46±6.71 11.76±8.69 0.11血液灌流（n） 是 25 22 0.08否12 3转归（n） 好转 32 18 0.20死亡或自动出院 5 7项目 淀粉酶正常 淀粉酶增高 P值年龄（岁） 41.76±14.73 46.28±16.78 0.486性别（男/女） 15/22 16/9 0.12 AOPP分组（n） 轻度中毒组 9 4 0.267

2.2 与预后相关因素比较 62例患者中有50例好转，有12例死亡或自动出院，Logistic二元回归模型显示AST的值增高预示死亡或自动出院的风险增加（OR=1.133，95% CI：1.007～1.275）。其他指标如直接胆红素、总胆红素、AST、肌酐、尿素氮、CRP值等与死亡或自动出院风险无关。

2.3 淀粉酶与相关指标Person回归 分析淀粉酶与胆碱酯酶、尿素氮、ALT、AST、血pH值、血肌酐、尿素氮等指标相关性，采用Pearson回归分析，发现淀粉酶与脂肪酶、ALT、AST相关（P＜0.05）。见表2。

表2 血清淀粉酶与脂肪酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶相关性分析

3 讨论

血淀粉酶是AP的诊断标准之一［8］，有研究显示，AOPP患者血淀粉酶水平越高，其疾病严重程度越高，其淀粉酶水平与疾病预后密切相关［9］。因此，本资料对纳入所有AOPP患者的血淀粉酶进行检测并进行相关分析，结果显示，AOPP者有高淀粉酶血症患者中，虽然胆碱酯酶无统计学差异，但两组间脂肪酶、总胆红素、间接胆红素、CRP值之间有统计学差异，说明高淀粉酶组肝功能损伤、炎症损伤更重，需完善胰腺影像学如腹部超声或CT检查，以免漏诊误诊，影响疾病预后。若确诊AP，在进行阿托品和氯解磷定解毒治疗的同时，应积极给予并发症治疗，及时予以抑制胰酶分泌保护胰腺治疗，防止胰腺坏死，从而减少AOPP并发症发生率，改善AOPP预后，提高治愈率。

有机磷农药和氧化产物在肝内直接损伤肝细胞，使肝细胞膜通透性增加，由于ALT在肝脏中含量最多，正常肝内ALT活力比血清内该酶总活力约高103～104倍，ALT从细胞内释放至血液中，引起 ALT增高明显。另外，AST在心肌、肝脏、脑组织中含量最高，且其活力在肝内较ALT高3倍，有机磷农药中毒后AST升高较ALT升高明显且早［10］。有机磷中毒后引起胆红素增高的机理可能因肝细胞受损，其摄取、结合和排泄胆红素的能力发生障碍，非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害结合胆红素不能正常地排入细小胆管而增高；大量应用低渗阿托品，使血液形成低渗，红细胞溶解破裂，引起胆红素增加，故作者认为肝功能异常是AOPP病情重的预测因子，根据Logistic回归也提示AST的异常是预后的危险因素。

综上所述，高淀粉酶血症对AOPP患者的肝肾功能损伤有不良影响，淀粉酶水平与胆红素水平相关，临床上应重视对患者血清淀粉酶水平的监测，尤其是淀粉酶异常合并肝功能异常的患者临床预后差。然而，本研究尚有不足之处，样本量较小可能会导致结果产生偏差，可以通过大样本研究进一步论证。