踝骨骨折Lauge-Hansen分型编码分析

刘吉羊

孝感市中心医院病案统计管理科，432000 湖北 孝感

骨折即骨的完整性和连续性中断，直接暴力、间接暴力、累积性劳损和疾患均是导致骨折的原因。踝骨骨折是骨科临床最常见的骨折之一，踝部骨折患者由于运动障碍给患者带来困扰，疼痛严重，影响了患者的正常生活和工作[1]。踝关节属于屈戌关节，为骨与韧带组成的坚强复合体，临床上常用的踝关节损伤分型有3种：Lauge-Hansen(L-H)分型、Danis-Weber分型、Ashurst-Bromer分型，其中以L-H分型最为多见常用[2]。当临床骨科医师作出了 Lauge-Hansen标准中具体某一分型时，编码员往往对其内涵不熟悉易导致疾病分类编码错误，因此建立踝骨骨折L-H分型与ICD-10编码之间联系显得尤为重要。

1 踝关节解剖结构概述

人体踝关节由胫、腓骨下端的关节面与距骨构成，又称为距骨小腿关节。胫骨下端前后呈凹形，与距骨关节面的前2/3相对，其内侧有向下形成钝椎体状的内踝，其外侧有一腓骨切迹，与腓骨下部形成胫腓关节，为下胫腓韧带所连接。胫骨下端的前后缘呈唇状突出，以后侧较明显，称为后踝。胫骨下端形成外踝，外踝较内踝低。胫骨下端的关节面与内、外、后踝构成踝穴，踝穴与距骨上面的滑车面构成关节。踝关节两侧有韧带加强，内侧有内侧韧带又名三角韧带，起自内踝尖向下呈扇形止于距骨、跟骨和足舟骨，很坚硬；外侧有3条独立韧带，按照前中后顺序分别为距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带，3条韧带均起自外踝止于距骨和跟骨，均较薄弱。踝关节的关节面较髋关节及膝关节的关节面小，但所负担的重量及活动量则很大，故很容易受损伤。

2 踝骨骨折Lauge-Hansen分型

1950年丹麦的Lauge Hansen通过尸体实验研究了踝关节骨折发病机制和创伤病理后，按照受伤时足和踝关节所处的位置，致伤移位外力作用方向，骨与韧带的损伤程度进行科学有效的归纳总结分型。实践证明此分型方法不仅能客观全面反映骨折损伤的解剖结构和损伤程度，还能对临床治疗方案的选择起到简化手术过程、缩短手术时间、提高骨折复位率等积极的指导作用[3]。L-H分型具体如下：旋后-外旋型(SE)、旋前-外旋型(PE)、旋后-内收型(SA)、旋前-外展型(PA)和垂直压缩型。每类名称的前半部分指受伤时足所在位置，后半名称指致伤移位暴力的方向。每种分型又根据骨和韧带损伤的程度再细化分度，阐明了踝骨骨折脱位的机制过程和损伤程度，表达了韧带损伤和踝骨骨折的逻辑关系[4]。

2.1 旋后-内收型(SA)损伤机制

足在损伤时向内翻位，距骨内翻，外踝先受到牵拉导致外踝或外侧韧带损伤；如果暴力继续加大作用，内踝会受到过度挤压造成垂直线上的内踝骨折。根据骨和韧带损伤的程度SA分为2度：I度外踝撕脱骨折或外侧韧带损伤；II度I度伴内踝骨折。

2.2 旋后-外旋型(SE)损伤机制

足受伤时处于内翻位，距骨受到外旋暴力冲击或小腿内侧距骨受到相对外旋作用。距骨在踝穴以内侧为轴心朝外后方旋转，造成外踝向后移位。SE是L-H分型中最常见的类型，约占踝关节骨折脱位半数以上。根据骨和韧带损伤的程度SE分为4度：I度下胫腓前韧带的撕裂；II度I度伴外踝在下部胫腓联合处的楔形或螺旋形骨折；III度II度伴后踝骨折或下胫腓后韧带撕裂；IV度III度伴内踝骨折或三角韧带撕裂甚至胫腓远端关节分离。

2.3 旋前-外旋型(PE)损伤机制

足部受伤时处于旋前位，当距骨受到外旋暴力时，距骨以外侧为轴心向前外侧旋转移位。根据骨和韧带损伤的程度PE分为4度:I度内踝横行骨折或三角韧带撕裂；II度I度伴有下胫腓前韧带损伤；III度II度伴外踝骨折和胫腓远端关节分离；IV度III度伴下胫腓后韧带损伤或后踝骨折。

2.4 旋前-外展型(PA)损伤机制

足在受伤时处于旋前位，距骨在踝穴内受到强力外展的暴力，造成内踝撕脱骨折等严重损伤。根据骨和韧带损伤的程度PA分为3度：I度内踝骨折或三角韧带断裂；II度I度伴下胫腓韧带损伤；III度II度伴有胫距关节平面以上的腓骨短斜骨折甚至胫腓远端关节分离。

2.5 垂直压缩型损伤机制

足沿垂直轴线受到身体重力等纵向传导，与足底向上传导的暴力相遇于踝上部，多见于伤者从高空处跌落等情形。根据受伤时足在不同位置垂直压缩型分为3种损伤情况：足在中立位时，暴力会引起胫骨下段垂直压缩骨折，情形严重时，胫骨下段粉碎性骨折或T型、Y型骨折及外踝骨折；足在背伸位时，暴力产生胫骨下关节前缘骨折；足在跖屈位时则会导致后踝骨折。

3 踝骨骨折的ICD-10编码

3.1 基本概念

国际疾病分类编码是按照多轴心的分类原则进行分类，特别对由急性暴力引起的创伤性骨折分类于第19章损伤、中毒和外因的某些其他后果中的S编码中。S编码以损伤部位为主分类轴心，损伤类型为亚轴心；S编码各3位数类目中，第2位数表示损伤区域部位，第3位数表示损伤类型，再用第4位亚目表示损伤区域的具体部位，同时S编码部分类目中含有必须使用的第5位数细目用来说明伤口的开放性或闭合性骨折，见图1。在ICD-10中，涉及踝骨骨折及相关韧带损伤按照大的损伤部位区域和损伤类型主要归类于S82小腿(包括踝)骨折和S93在踝和足水平关节和韧带脱位、扭伤和劳损两大类目。从ICD-10的角度，踝关节骨折分型有自己独特视角，其主要根据损伤的部位，可以分为内踝骨折、外踝骨折和后踝骨折；根据损伤的涉及部位，可以分为单踝、双踝、三踝骨折，依据多处损伤要尽可能采用多数编码原则逐个编，其他伴随损伤如胫腓关节脱位、三角韧带撕裂等作为其他诊断补充。

图1 S编码类目、亚目和细目表示意义

3.2 编码过程

可以发现踝骨骨折ICD-10疾病分类与临床上的特别是当骨科医师罗列出L-H中的某个分型后，编码员要对踝骨损伤不错编、不漏编。按照L-H具体分型以及每种分型的具体分度，对每种骨折韧带损伤进行编码，如对“腓骨下部胫腓联合处的楔形或螺旋形骨折”编码思路：骨折-腓骨(单独)(茎突)--伴有胫骨-见骨折，胫骨，再查骨折-胫骨(干)(伴有腓骨)--下端(伴有腓骨)S82.3-；对“三角韧带撕裂”编码思路：撕裂，撕裂伤-韧带(另见扭伤)，再查扭伤，捩伤，劳损-内侧副韧带，踝S93.4-。按不同部位不同损伤类型编码完成后与L-H分型中具体骨折韧带损伤对应得到表1。

表1 踝骨骨折L-H分型与ICD-10损伤对应表

L-H分型完全是两种从不同角度依据的分类标准，建立两者之间的紧密联系对临床编码员而言尤为重要，同时，类目S82在我国要求必须使用细目来表明伤口闭合或开放，当S82未指明骨折伤口是闭合性或开放性时，细目默认为0闭合性，而当患者损伤具体情形为开放性伤口时，细目应修正为1开放性。特别注意是后踝骨折在卷三中无法直接查到，需要探究其本质才能查询到准确编码；由于后踝即胫骨的关节面后唇，查得骨折-胫骨(干)(伴有腓骨)-涉及踝或踝骨S82.5-。

3.3 案例分析

患者，男性，48岁，踢球时被同伴铲伤足部，当时立感左踝关节剧痛难忍伴关节活动受限，无其他特殊不适，无昏迷、恶心、呕吐症状。伤处肿胀并有明显张力水肿泡，给予跟骨牵引加20%甘露醇125 mL静脉滴注对症消肿处理，待8 d天后水肿消退后再实施手术治疗。主治医师术前根据踝关节正侧位和踝穴位X线片，结合伤者回忆受伤时足所处的位置分析外力方向，确定为L-H标准分型中旋前-外旋型4度。手术过程：硬膜外麻醉生效后取仰卧位，取左侧踝关节内侧偏前侧做长约4 cm弧形切口，局部内踝骨折块有明显移位，骨折断端软组织崁顿，清理骨折断端间机化及血肿，手法复位移位骨折块后，分别从前下向后上、前上向后下打入2枚克氏针固定，检查复位固定效果较满意，打入空心螺钉固定，局部无菌敷料填压，同时探查三角韧带缝合固定于内踝；同一切口显露后踝骨折，解剖复位后用1～2枚空心钉自后向前固定；再取左外侧外踝骨折断端做长约6 cm纵行切口，依次切开皮肤及皮下，显露骨折断端，骨折块有明显移位，骨折断端软组织崁顿，清理骨折断端间机化及血肿，复位移位骨折块后，选取合适长度钢板，复位并维持，再次检查位置满意，拧入2 枚螺钉固定。术后患者安返病房，采用标准术后维持小腿功能位石膏托固定，注射常规抗生素7 d，并于术后3 d后逐渐恢复踝关节活动锻炼至X线显示骨折线模糊下床负重行走。编码员根据L-H分型标准对照表1并参照手术记录和影像学检查结果编码：确定主诊断三踝骨折(闭合性)S82.80，其他诊断内踝骨折(闭合性)S82.50、外踝骨折(闭合性)S82.60、后踝骨折(闭合性)S82.50、三角韧带撕裂S93.4-、下胫腓前韧带损伤S93.4-、胫腓远端关节分离S93.0-；主要手术操作编码踝关节骨折切开复位螺钉内固定79.36，其他手术操作编码跟骨牵引术93.44、石膏托固定术93.54。

4 讨论

当编码员工作时遇到临床医师就踝骨骨折某一具体L-H分型时，不仅要参考表1中每种特殊类型与ICD-10对应关系，还要注意对X线、CT结果中骨折严重病症体征进行编码，牢牢把握住距骨在踝穴正确位置维持的重要解剖结构[5]，特别是踝骨骨折属于关节内骨折，极易合并损伤性关节炎，因此对骨折明显的并发症和伴随症也不应漏编。当临床骨科医师并未按照L-H标准对踝骨骨折进行分类，而是按照Danis-Weber或Ashurst-Bromer标准分型时，更有甚者只在出院小结上写出“踝骨骨折”这一笼统诊断，让编码员对具体诊断编码无法下手；同时很多临床医师对编码知识不了解，加上疾病分类编码与临床诊断书写习惯存在差异导致疾病分类编码的准确性降低[6]。此时编码员应从ICD-10的角度，结合病程记录、手术记录以及重要的影像学检查的阳性指征，分析踝关节骨折的主要损伤部位和每个区域部位内具体解剖结构，制成类似于表1的对照表并记录在工作簿中，使踝骨骨折编码工作显得清楚明了。