非酒精性脂肪性肝病患者血清尿酸、血糖与冠心病的关系

王晓晗 沈 亮 陈云清 沈月玉 高 晨 侯震涛 韩 丰 冀子中

1 嘉兴市第一医院消化内科, 314000 浙江 嘉兴; 2 嘉兴市第一医院心血管内科, 314000浙江 嘉兴;3 嘉兴市第一医院感染科, 314000 浙江 嘉兴

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成为世界性的公共卫生负担，其发病率正在迅速增长，影响着全球25%的人口[1-2]。依据病变组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为单纯性脂肪肝(NAFL)、脂肪性肝炎(NASH)、NASH相关性肝硬化。NAFLD的发展与肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压等密切相关，NAFLD被认为是代谢综合征的肝脏表现[3-4]。

越来越多的临床和流行病学证据表明， NAFLD不仅与肝脏相关的发病率和死亡率有关，而且使冠心病(coronary heart disease，CHD)的风险更高[5-7]。血清尿酸(serum uric acid,SUA)是嘌呤代谢的主要终产物，SUA水平与多种代谢相关疾病有联系，如肥胖、血脂异常、糖代谢异常、高胰岛素血症，以及心血管疾病均可合并高尿酸血症[8]。本回顾性研究的目的是研究非酒精性脂肪性肝病患者中血清尿酸、血糖与冠心病的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究在浙江省嘉兴市第一医院进行，该研究符合赫尔辛基宣言，并得到了机构伦理委员会的批准。研究人群的身高、体质量、生活习惯、血压、体格检查、实验室化验和影像学检查均被记录。纳入标准：①该院2016年1月至2016年12月心血管科住院并进行了冠状动脉造影检查；②影像学提示有脂肪性肝病的患者。排除标准：①有大量饮酒史(乙醇量：男性> 30克/天,女性> 20克/天)；②慢性肝病；③病毒性肝炎；④自身免疫性肝炎；⑤Wilson疾病及其他慢性肝脏疾病；⑥心血管疾病史(包括心力衰竭、扩张性心肌病、心房纤维性颤动等)；⑦严重肾脏疾病；⑧恶性肿瘤。共有219名患者符合研究条件。

1.2 实验室检测

病人经过8 h的禁食后，由训练有素的专业护士在早上抽取患者的静脉血。用标准方法测定血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰胺转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、肌酐(Cr)、SUA、血糖(GLU)水平、超敏C反应蛋白(CRP)等。

1.3 冠心病定义

根据患者冠脉造影结果，有2名高年资心内科医生共同评价。冠状动脉主支血管，其中包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉，任何一支主支血管狭窄>50%即定义为冠心病。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

入选的219例患者，男性134例，女性85例，平均年龄(60.47±10.25)岁，诊断为冠心病 157例(占71.69%)。平均体质量指数(BMI)(24.52±6.39)kg/m2，平均血清尿酸(357.17±93.06)μmol/L，平均血糖(6.00±1.78)mmol/L，其他生化指标情况见表1。

表1 患者一般临床资料(n=219)

2.2 NAFLD合并冠心病情况

在所有的NAFLD患者中，非冠心病患者62例，平均年龄(58.85±7.65)岁，男性27例，女性35例；冠心病患者157例，平均年龄(61.10±11.07)岁，男性107例，女性50例。合并冠心病者较非冠心病患者的ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU升高、HDL降低，差异均有统计学意义。见表2。

表2 NAFLD患者是否合并冠心病的单因素分析

2.3 NAFLD合并CHD的危险因素分析

将单因素分析有统计学意义的性别、年龄、ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU、HDL纳入自变量，应用logistic回归分析方法对NAFLD合并冠心病的危险因素分析。变量赋值：性别(女=0，男=1)；年龄(实际年龄)；各生化指标(实际值)；NAFLD是否并冠心病(否=0，是=1)。结果显示，性别、年龄、血糖、血清尿酸为NAFLD合并冠心病的影响因素。在NAFLD患者中，男性患者发生冠心病的风险较女性大(OR=2.296，95%CI：1.153～4.572)，血糖升高发生冠心病的危险程度增加(OR=1.426，95%CI：1.077～1.887)，血清尿酸升高发生冠心病的危险程度升高(OR=1.005，95%CI：1.001～1.009)。见表3。

表3 NAFLD合并冠心病患者的危险因素

3 讨论

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)无论在西方国家还是在我国都是当今常见的慢性肝病，NAFLD患者被认为是心血管事件的高危人群[9-10]。本文通过总结我院行冠脉造影的患者发现：在NAFLD患者中，CHD患者较非CHD患者ALT、AST、GGT、Cr、SUA、GLU升高，HDL降低；男性患者血糖升高，发生冠心病的危险程度增加，而血清尿酸与冠心病的相关性不强。

既往研究报道[11]冠心病合并非酒精性脂肪性肝病患者的心功能及临床预后较单纯冠心病患者差。一项德国22 048例患者的研究[9]表明：NAFLD是冠心病、心梗和心房颤动的独立危险因素。一项454例横断面研究[5]：脂肪肝患者的Gensini评分平均值明显高于非脂肪肝患者。logistic回归分析发现脂肪肝、尿酸和血糖水平是Gensini评分高的危险因素，无论是否存在肥胖，NAFLD都是冠心病的危险因素。一项120名患者的研究[12]发现：NAFLD和内脏脂肪厚度与冠心病和Gensini评分呈正相关，年龄、男性、胆固醇、肝脏硬化、内脏脂肪厚度是冠心病的决定因素。NAFLD是冠心病的独立预测因子，并且与冠状动脉狭窄的严重程度有关。然而，它不能预测冠心病患者的临床结果[6]。

尿酸是嘌呤代谢的最终产物，当SUA存在于动脉粥样硬化斑块的环境中时，SUA转化为一种促氧化剂并促进氧化应激，并通过这一机制参与包括心血管疾病(CVD)在内的人类疾病的病理生理过程。虽然SUA与CVD之间的因果关系尚未得到证实，但SUA可能是一种致病机制，通过增强心血管危险因素对血管组织和心肌的有害影响，参与CVD的病理生理过程[8]。既往研究显示，尿酸升高与冠心病及冠状动脉病变严重程度呈正相关[13-15]，与本研究的结果一致。

糖尿病是一种复杂的、多因素的疾病，糖尿病是一种与心血管系统疾病有关的疾病。40岁以上的糖尿病患者中，有四分之三将死于心血管疾病，而且比非糖尿病患者更有可能死于首次心血管疾病[16]。有模型估计[17]，减少20%的添加糖摄入将减少肝脂肪变性、NASH、肝硬化、HCC、肥胖、T2D和冠心病的患病率。当添加糖的摄入量减少50%时，这些影响按比例增加。有研究发现，较高的肝脂肪含量和肝纤维化可能预示着糖尿病患者更严重的心血管风险[18]。因此，控制血糖对防控冠心病有重要意义[19]，对于NAFLD患者尤甚。在肥胖和NAFLD患者中有冠心病倾向、2型糖尿病倾向[20]，在体检中确定NAFLD患者将使我们能够具体管理潜在的危险因素，以改善总体预后。NAFLD患者可能受益于旨在降低冠心病和其他心脏及心律失常并发症风险的强化监测和早期治疗措施[21]。

NAFLD合并冠心病发病率较高，及时了解其发生的危险因素，控制好血糖及血清尿酸水平，加强干预，降低冠心病的发生率。