某市城乡居民对分级诊疗制度的认知、态度和就医行为调查

刘海霞 陈 帅 杜 清 胡乃宝 孙红卫 赵海泉

1 滨州医学院公共卫生与管理学院，264003 山东 烟台；2 西安交通大学医学部公共卫生学院，710061 陕西 西安 ；3 滨州市疾病预防控制中心，256600 山东 滨州

2015年国务院办公厅发文在全国试点分级诊疗工作，在公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点，推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式[1]。山东省于2015年开始逐步全面推进分级诊疗，2017年政府工作报告中指出分级诊疗试点城市扩大到85.0%以上地市，并把推进分级诊疗制度作为“十三五”期间深化医疗改革的主要目标和重要任务[2-3]。本研究立足于分级诊疗制度的运行现状，通过对某市城乡居民进行问卷调查，了解居民对分级诊疗的认知和态度，分析居民就医机构选择及其影响因素，为建立科学就医理念、有效促进分级诊疗制度提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

表1 调查样本分配表

1.2 调查工具

本研究采用自行编制的《某市居民对分级诊疗的认知、态度和就医机构选择调查问卷》进行调查。问卷内容主要包括居民对分级诊疗的认知、态度、分级诊疗背景下医疗机构的选择情况。

1.3 质量控制

为保证调查的可靠性，首先进行了预调查，并对调查员进行培训，以确保数据完整、真实、可靠。问卷回收后当场进行问卷审核，剔除无效问卷，对回收的有效问卷采用EpiData 3.1软件录入数据库，在录入时建立check文件，进行核对和逻辑检错。为保证数据的准确性，随机抽取10份数据进行验证。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。采用描述性统计分析方法分析居民对分级诊疗的认知、态度和就医行为情况，采用多重对应分析法分析居民向下级医院转诊的影响因素。分级诊疗制度的知晓率=(对分级诊疗制度非常了解、比较了解、基本了解的人数合计)/总调查人数×100%。多重对应分析是以图形化方式展示多个分类变量间的关系的一种高级分类资料分析方法，分析数据的典型格式是列联表或交叉频数表，表示不同变量分类的个体对结果的不同选择，常用来揭示行变量类别间与列变量类别间的联系。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共发放问卷160份，回收147份，有效问卷122份，有效率83.00%。122名调查对象中，男女分别占28.69%和71.31%，城乡居民分别占51.64%和48.36%，其中，66.39%的调查对象具有本科学历；49.18%的人参加城镇职工基本医疗保险，23.77%和12.30%的居民分别参加的城镇居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险；从最近就诊距离来看，42.62%的居民距最近就诊机构的距离不足1公里，36.07%的居民就诊距离为1～<3公里。见表2。

表2 调查对象基本情况(n=122)

2.2 居民对分级诊疗制度的知晓情况和态度

2.2.1知晓与满意情况

调查居民对分级诊疗制度的知晓率为36.06%(44/122)。另有38.53%的居民表示“听说过或基本不了解”，25.41%的人表示完全没有听说过分级诊疗。从居民对分级诊疗制度执行的满意度情况来看，27.05%的居民对分级诊疗非常满意，37.70%的居民比较满意。见表3。

表3 居民对分级诊疗的知晓和满意情况(n=122)

2.2.2居民对分级诊疗制度不满意原因

居民对现行分级诊疗制度不满意的原因主要为基层医疗机构医疗条件差、各地区分级诊疗制度缺乏统一规范、医疗保障制度不健全3个方面(图1)；从分级诊疗运行过程中存在的问题的认知来看，主要认为存在“各级医院互联网机制不完善”“病人不信任基层服务”“国际对基层医疗机构扶持力度低”和“基层人才缺乏”等问题(图2)。

图1 对分级诊疗不满意的原因分布

图2 分级诊疗现存问题

2.2.3居民对分级诊疗相关措施的认知情况

调查对象对于“双向转诊”和“建立医联体”2项措施的认知率较低，只有9.83%(12/122)听说过双向转诊,18.03%(22/122)听说过医联体。从实施分级诊疗后大医院为基层医疗机构提供帮助来看，调查对象31.76%认为大医院能够为基层医院提供远程问诊服务，21.18%认为能够提供慢病管理服务，25.88%认为能够提供医生培训帮助。见表4。

表4 居民对分级诊疗相关措施的认知

2.3 调查对象对医疗机构的选择情况

从居民口述患病首选的医疗机构来看，31.97%的居民选择县/市/区医院或中医院， 22.13%和21.31%的居民分别选择卫生室/站和私人诊所就医；从选择该医疗机构的原因来看，前三位的原因分别为病情严重程度、医疗设备先进程度和医疗保险报销。见表5。

表5 居民患病首选医疗机构及其原因(n=122)

2.4 转诊治疗及其影响因素分析

2.4.1是否愿意向下级医院转诊治疗

18.03%的居民表示非常愿意向下级医院转诊治疗，37.70%的居民比较愿意向下级意愿转诊治疗，32.79%的居民基本愿意转诊，还有11.48%的居民比较不愿意或非常不愿意向下级医院转诊；不愿意向下级医院转诊的主要原因是不利于连续及时治疗、不信任下级医疗机构和增加不必要的收费(重复检查)。见表6。

表6 向下级医院转诊治疗的意愿及其原因(n=122)

2.4.2向下级医院转诊治疗意愿的多重对应分析

将是否愿意向下级医院转诊治疗与性别、学历、就业状况、家庭人均年收入、目前的居住地、是否赞成实行分级诊疗制度等做多重对应分析。变量赋值见表7，分析结果见图3。

表7 变量赋值表

图3 多重对应分析

(1)第一象限：居住在农村、家庭收入2万元以下的居民，会视情况而定是否向下级医院转诊治疗；

(2)第二象限：男性、在业、学历为初中及以下、收入为2～<4万元或6～<8万元、不赞同我国实行分级诊疗的居民，更不愿意向下级医院转诊治疗；

(3)第三象限：女性、家庭收入8～<10万元或10万元及以上、赞成我国实行分级诊疗制度的居民，更愿意向下级医院转诊治疗；

(4)第四象限：家庭人均年收入2万元以下、农村的居民更愿意向下级医院转诊治疗。

3 讨论

3.1 分级诊疗认知度偏低

分级诊疗作为一种医疗服务制度，形式多采用基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治[3]。从患者就医的角度来看，分级诊疗意味着“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的患者有序分流[4-5]。本调查结果显示，居民对分级诊疗制度的知晓率为36.06%,了解渠道主要为新闻报刊和网络社交等，即使听说过分级诊疗，对分级诊疗制度的具体措施和内容不够了解，对于双向转诊和医联体两项措施是的认知率较低，只有9.83%听说过双向转诊、18.03%听说过医联体，66.69%的人认为大医院能够为基层医院提供帮助，其中22.13%的人认为大医院能够为基层医院提供远程问诊服务，18.03%的人认为能够提供医生培训帮助，分别14.75%和13.93%的人认为大医院能够为基层医疗机构提供慢病管理和名医查询帮助。娄鹏宇、张黎的研究发现，社区居民对分级诊疗非常熟悉的比例为6.25%，听说过的占46.25%，还有47.5%的人不知晓，了解渠道大部分也是依靠电视/报纸/网络[6]。因此，在推行和完善分级诊疗制度的同时，加大社区宣传，提高居民对分级诊疗的认知，也有利于改观其对基层医疗机构的认知和态度。

3.2 对基层医疗机构不够认可

本文研究发现，居民不愿意去基层医疗机构就医，主要是因为对基层医疗机构的认可和信任度偏低，认为基层医疗机构医疗条件差、各地区分级诊疗制度缺乏统一规范、基层医疗机构的设备不健全，该调查结果与王世杰[7]的研究结论一致。从机构选择上来看，很多居民反应基层医疗机构存在服务项目少、技术水平低、设备条件差等诸多问题，对基层医疗机构的不够信任。部分居民由于担心不利于及时连续的治疗、增加不必要的收费、转诊手续复杂等原因导致居民即便病情好转也不愿向下级医疗机构转诊，使更多的医疗资源被浪费。根本原因还是我国转诊制度仍有不足之处，居民对双向转诊并不看好，老百姓对基层医疗机构不信任，依从性低。随着人们健康意识的不断提高，健康知识的知晓率提高的同时，但疾病认知与“现状”的不对称导致其对基层医疗机构服务能力持怀疑态度，医疗需求层次不断“提高”，看病就医趋高、趋大、趋上、趋重，促生“看病难”的同时加重了“看病贵”[3]。

3.3 向下级医院转诊治疗意愿不强烈

调查发现，只有18.03%的居民非常愿意向下级医院转诊治疗，71.00%的居民比较愿意或基本愿意转诊。虽然大部分口头表达愿意向下级医院转诊，但在问及不愿意向下级医院转诊的主要原因时又表达强烈，主要觉得向下级医院转诊不利于连续及时治疗，或者对下级医疗机构不够信任。分级诊疗虽然在有序推进，但由于基层医疗卫生机构资源利用不足，服务能力欠佳，医技人员技术力量薄弱，进而导致患者基层就诊意愿较低。同时，虽然政府主导分级诊疗的力度不小，但制度顶层设计的不完善、组织管理欠规范，缺少有效的、专职的协调管理部门，各级医改办的设置又存在上下部门不对口、工作协调不顺畅等问题[3]。因此，实现分级诊疗服务需要有效发挥大数据、云计算、物联网、移动互联网等信息化技术在分级诊疗中的作用[8]，互联网+分级诊疗对于解决医疗卫生资源纵向流动，实现优质便民医疗服务和居民自我健康管理，缓解和降低卫生支出都将发挥绝大作用[9]。